今回は、「精神看護学」についてです。

精神は、精神保健福祉法の改正、障害者総合支援法の施行により、その出題傾向も大幅に変わってきています。近年では、一般問題では看護に関する問題はほとんど出題されず、精神疾患そのものを問う問題、精神医療に関する法律の問題が出題されます(看護に関する問題は状況設定で出題あり)。
では、具体的にはどのように攻略していけばよいでしょうか?


 

精神看護学の攻略ポイントは?

精神看護学の攻略ポイントは、これだ!

1)精神保健福祉法をチェックしよう!
2)DSM-5 に基づく疾患の症状を確認しよう!
3)社会資源を利用した社会復帰への援助を押さえよう

 

1)精神保健福祉法をチェックしよう! について

「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)」は、2013(平成25)年に改正されました。改正されたポイントのうち、押さえておきたいのは3つ。
1)従来の保護者制度が廃止されたこと。
2)1)により、精神障害者に治療を受けさせるなどを保護者の責務としていた規定が削除されたこと。
3)医療保護入院における同意は、保護者以外の家族や後見人などでも可能になったこと。
くわしくはコチラをご覧ください。公益社団法人 日本精神病院協会

では、精神保健福祉法に関する問題をみてみましょう。

第111回PM68
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律〈精神保健福祉法〉において、精神科病院で隔離中の患者に対し、治療上で必要な場合に制限できるのはどれか。
1. 家族との面会
2. 患者からの信書の発信
3. 患者からの退院の請求
4. 人権擁護に関する行政機関の職員との電話
答え:1

精神保健福祉法第36条には以下の記載があります。
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精神科病院の管理者は、入院中の者につき、その医療又は保護に欠くことのできない限度において、その行動について必要な制限を行うことができる。
2 精神科病院の管理者は、前項の規定にかかわらず、信書の発受の制限、都道府県その他の行政機関の職員との面会の制限その他の行動の制限であって、厚生労働大臣があらかじめ社会保障審議会の意見を聴いて定める行動の制限については、これを行うことができない。
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よって、選択肢2、4は制限ができませんので、×となります。

また38条4項には以下の規定があります。
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精神科病院に入院中の者又はその家族等(その家族等がない場合又はその家族等の全員がその意思を表示することができない場合にあっては、その者の居住地を管轄する市町村長)は、厚生労働省令で定めるところにより、都道府県知事に対し、当該入院中の者を退院させ、又は精神科病院の管理者に対し、その者を退院させることを命じ、若しくはその者の処遇の改善のために必要な措置を採ることを命じることを求めることができる。
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具体的には、もし本人が「退院したい」、「入院させられているのは意に沿わない」、「必要以上の行動を制限されている」などと感じたら、都道府県の知事や市長宛に書面を送り、退院請求や待遇改善請求をすることができます。退院が請求されると、各都道府県に設置されている「精神医療審査会」の委員が本人や担当医に面会し、入院の必要性を審査します。審査には約1か月程度かかりますが、本人の人権と健康の双方から適正な医療が行われているかどうかの行政判断が行われます。
したがって選択肢3は制限できませので、×。
よって、この選択肢で制限が可能なのは、選択肢1の「家族との面会」になります。

また110回では以下のような問題が出題されています。

第110回PM63
精神障害者保健福祉手帳で正しいのはどれか。
1. 知的障害者も交付対象である。
2. 取得すると住民税の控除対象となる。
3. 公布によって生活保護費の支給が開始される。
4. 疾病によって障害が永続する人が対象である。
答え:2

精神障害者保健福祉手帳は、精神保健福祉法に規定される手帳です。
選択肢1は、第45条に手帳の交付に関する事項が掲載されています。この中に精神障害者(知的障害者を除く。)とあります。よって、×。知的障害者には都道府県が交付する療育手帳があります。選択肢2が〇。選択肢3、生活保護費の支給要件に手帳交付は関連がないので、×。選択肢4、精神障害者保健福祉手帳は、身体障害者手帳と異なり有効期限がある手帳です。精神疾患は軽快、治癒するケースも多くあるので、障害が永続するとは限りません。よって×。

これらの問題は、該当の法律について勉強していれば答えが選べますが、そうでないと全く歯が立ちません。精神看護学においては、出題される法律はほぼ決まっています(精神保健福祉法と障害者総合支援法)から、その中でどのポイントが出るのかを、過去問を使ってしっかり押さえましょう

 

2)DSM-5 に基づく疾患の症状を確認しよう!  について

DSM-5 はご存知でしょうか。アメリカ精神医学会による精神疾患の診断マニュアルと、その統計が掲載されています。診断基準といえばICD-10 が一般的ですが、精神領域においてはDSM-5 を用いるのが一般的であり、国試にもそれを基にした出題が見受けられます

過去問を見てみましょう。

第109回PM86 
成人期早期に、見捨てられることに対する激しい不安、物質乱用や過食などの衝動性、反復する自傷行為、慢性的な空虚感、不適切で激しい怒りがみられ、社会的、職業的に不適応を生じるのはどれか。
1. 回避性人格〈パーソナリティ〉障害
2. 境界性人格〈パーソナリティ〉障害
3. 妄想性人格〈パーソナリティ〉障害
4. 反社会性人格〈パーソナリティ〉障害 
答え:2

パーソナリティ障害とは、思考、知覚、反応、対人関係などが、一般的な人とは大きく異なることから生じる軋轢によって苦しんだり、生きづらさを感じている状態をさします。主に青年期に始まり、長期にわたる場合が多いです。上記を含む10種のパーソナリティ障害があります。

選択肢2の境界性パーソナリティ障害は、DMS-5では以下のように書かれています。
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対人関係、自己像、感情などの不安定性および著しい衝動性の広範な様式で、成人期早期までに始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち5つ(またはそれ以上)によって示される。
(1)現実に、または想像の中で見捨てられることを避けようとするなりふりかまわない努力
(2)理想化とこき下ろしとの両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる、不安定で激しい対人関係の様式
(3)同一性の混乱:著明で持続的に不安定な自己像または自己意識
(4)自己を傷つける可能性のある衝動性で、少なくとも2つの領域に渡るもの(例:浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、過食)
(5)自殺の行動、そぶり、脅し、または自傷行為の繰り返し
(6)顕著な気分反応性による不安定性
(7)慢性的な空虚感
(8)不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難
(9)一過性のストレス関連性の妄想様観念または重篤な解離症状
※一部省略
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上記のようにDMS-5は決して読みやすいものではありませんが、先ほどもお伝えした通り、DMS-5を基にした出題があります。過去問で出題されたことのある精神疾患については、DMS-5ではどのように書かれているか、目を通しておくといいのではないでしょうか

 

3)社会資源を利用した社会復帰への援助を押さえよう!  について

一般問題は看護に関する問題がほとんど出ませんが、状況設定問題では看護に関する問題と、社会復帰の援助に関する問題に注意が必要です。
過去問を見てみましょう。

第108回PM114 
Aさん(40歳、男性、会社員)は、うつ病と診断されていた。最近、仕事がうまくいかず、大きなミスを起こし、会社に損失を与えたことから自分を責め不眠となり、体重が減少した。ある朝、リビングの床で寝ているAさんを妻が発見し、大きな声で呼びかけたところ、Aさんは1度目を開けたが、すぐ目を閉じてしまった。ごみ箱に、からになった薬の袋が大量に捨ててあり、机には遺書があった。救急搬送後、意識が清明となり、身体的問題がないため精神科病院に入院となった。
〔問題 114〕 入院後3か月、Aさんは退院予定となり、元の職場に戻るための準備をすることになった。Aさんは「すぐに仕事に戻るのではなく、規則正しく生活することなどから、段階的に取り組むほうがいいのではないか」と訴えていた。
 Aさんの職場復帰を含めた退院後の生活を支援するために適切なのはどれか。
1.自立訓練
2.就労移行支援
3.就労継続支援
4.精神科デイケア
答え:4

問題文から、Aさんは元の職場への復帰準備をする状態まで回復していることがわかります。よって、選択肢1~3 の「障害者総合支援法」に基づく障害福祉サービスを必要とする状態ではありません。この問題のように精神疾患からの社会復帰なのか、精神障害者が社会復帰をするのかによって、その対象者を支援する法律が異なります。その疾患や対象者の現状にあった社会復帰を提案し、不安を取り除き、対象者が実際に社会復帰に向けて動き出すことも、精神看護において重要なポイントの1つです。
なお、この問題は状況設定問題の3連問で3番目の問題です。1問目は入院時のAさんへのかかわり(自殺企図の有無を確認)、2問目は炭酸リチウムの副作用の原因を調べるための検査方法についてでした。

このように、精神疾患に関する看護、薬に関連した問題、社会復帰に関する問題、というのが最近多くみられる精神看護学の状況設定問題です。

 
今回のポイントふまえた過去問を、コチラにまとめています。ぜひご利用ください。
次回は、在宅看護論について説明します!