今回は、「在宅看護論」についてです。

数年前までは、高齢者以外の対象者への援助の問題も目立ちましたが、最近は高齢者への援助中心の出題になってきています。また問題文が「Aさん(●●歳、男性)、……」というような書き出しで始まる病状や療養環境をアセスメントする必要がある長文の問題が、他の科目と比べて多くなっています。そういった問題においては、それぞれのケースに応じた対応が問われます。

では、具体的にはどのように攻略していけばよいでしょうか?

在宅看護論の攻略ポイントは?

在宅看護論の攻略ポイントは、これだ!

1)介護保険は必ず学習しておくべき!
2)「Aさん」から始まる問題に強くなろう!
3)状況設定問題では、具体的な支援の方策が問われる。

1)介護保険は必ず学習しておくべき! について

介護保険は、必修問題でも出題されますが、それは概要的な内容であり、一般問題ではかなり突っ込んだ出題も見受けられます。

過去問を見てみましょう。

第108回 PM65
訪問看護制度で正しいのはどれか。
1.管理栄養士による訪問は保険請求できる。
2.精神科訪問看護は医療保険から給付される。
3.医療処置がなければ訪問看護指示書は不要である。
4.訪問看護事業所の開設には常勤換算で3人以上の看護職員が必要である。
答え:2

介護保険による訪問看護制度の理解度を問う問題です。
選択肢1の管理栄養士による訪問としては、在宅患者訪問栄養食事指導や居宅療養管理指導があり、これらは社会保険の対象となっています。しかし、訪問看護制度では管理栄養士による訪問は保険請求できません。ちなみに、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による訪問看護は保険請求が可能ですので、ご注意ください。選択肢3、医療処置がなくても、訪問看護指示書は必要です。選択肢4、常勤換算で2.5人以上の看護職員が必要とされています。

もう1問見てみましょう。

第108回 PM68 
家族からネグレクトを受けている高齢者について、地域包括支援センターに通報があった。  
この通報を受けた地域包括支援センターが行う業務はどれか。
1. 権利擁護
2. 総合相談支援
3. 介護予防ケアマネジメント
4. 包括的・継続的ケアマネジメント支援
答え:1

「地域包括支援センター=介護度認定後に相談に行くところ」と思いがちですが、それだけではありません。地域包括支援センターは、2025年に向け政府が構築を目指す地域包括ケアシステムにおいて、高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう、地域の医療や介護の包括的な支援・サービス提供体制の拠点となっているのです。そして、この問題の選択肢1~4が地域包括支援センターの機能そのものとなっています。
この問題については、ネグレクトを受けているという状況なので、行う業務としては権利擁護が該当します。

介護保険について、ここまで詳しく知っておく必要があるというなかなか厳しい現実をみましたが、いかがでしょうか。介護保険の中でも、よく出題されるポイントとしては、似たようなもの中でどれに分類されるのか、という点です
(1)予防給付なのか、介護給付なのか。また、どのサービスに該当するのか。
(2)訪問看護制度については、介護保険の範囲はどれなのか(医療保険との違い)。
(3)施設サービスの各施設の特徴
模擬試験の解答解説書や参考書にわかりやすくまとめてあるかと思いますので、そういったものを活用して、しっかり押さえておきましょう。
 

2)「Aさん」から始まる問題に強くなろう! について

「Aさん」から始まる問題では、障害者(障害者支援法)や難病患者(難病法)、「厚生労働大臣が定める疾病等」なども対象となります。

過去問を見てみましょう。

第109回 PM69 
Aさん(68歳、男性)は、筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉のため在宅療養中で、気管切開下で人工呼吸器を使用し、要介護5の認定を受けている。  
Aさんに提供される訪問看護で適切なのはどれか。
1. 医療保険から給付される。
2. 特別訪問看護指示書を受けて実施される。
3. 複数の訪問看護事業所の利用はできない。
4. 理学療法士による訪問は給付が認められない。
答え:1

まず、AさんがALSであり、気管切開下で人工呼吸器を使用している点に注目しましょう。ALSは、厚生労働大臣が定める疾病等に該当します。また、気管切開下で人工呼吸器を使用している場合は、医療保険の特別管理加算の対象者になります。つまり、要介護5であっても、訪問看護は医療保険での利用となるので、注意しましょう。

以上より、選択肢1が○。選択肢2の「特別訪問看護指示書」とは、終末期や急性増悪の場合に交付されるものです。問題文内でAさんにはその傾向はないので、通常の「訪問看護指示書」を受けて訪問看護が実施されます。選択肢3は、複数の訪問介護事業所が利用できるのは、医療ニーズが高い患者の場合です。Aさんも、厚生労働大臣が定める疾病等の該当者であり、医療保険の特別管理加算の対象者でもあるため医療ニーズが高い患者に該当します。選択肢4、訪問看護ステーションには、看護師のほか、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を配置することができるので、理学療法士による給付も認められています。

なお、厚生労働大臣が定める疾病等の一部を紹介しておきます。
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末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。)、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態 など
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これ以外にも該当疾患がありますので、一度しっかりと調べておくことをお勧めします。

 

3)状況設定問題では、具体的な支援の方策が問われる。 について

状況設定問題においては、高齢者を対象とし、具体的な支援の方策を問う問題が目立ちます。

過去問を見てみましょう。

第108回 AM115
Aさん(75歳、女性)は、夫とは3年前に死別し、1人暮らし。喫煙歴があり、5年前に慢性閉塞性肺疾患と診断された。長女は隣県に住んでおり、時々様子を見に来ている。Aさんは受診を継続しながら、ほぼ自立して生活していた。今回、咳・痰の症状に加え呼吸困難が増強したため入院となった。入院後は酸素療法(鼻カニューレ:2L/分)と薬物療法を受け、症状が改善し、在宅酸素療法を導入し退院することになった。Aさんは初めて要介護認定を受けたところ、要支援2であった。
病棟看護師がAさんに行う在宅酸素療法に関する指導で適切なのはどれか。2つ選べ。
1. 電磁調理器の使用を勧める。
2. 外出時にデマンドバルブの作動を確認する。
3. 在宅酸素療法の機材が介護保険で給付される。
4. 酸素濃縮器は日当たりのよいところに設置する。
5.呼吸困難時にAさんの判断で酸素流量を変更してよい。
答え:1・2

在宅酸素療法(HOT)を継続するうえでの生活の注意点を問う問題です。選択肢1、酸素は燃えているものをさらに燃えやすくする性質があるため、火を使わない電磁調理器を勧めます。選択肢2、外出時は作動を確認し、外出中に酸素不足にならないように留意します。デマンドバルブとは、酸素吸入時だけ酸素が流れる仕組みのことで、ボンベ内の酸素を約3~5倍長く使うことができます。選択肢3、医療保険の給付となります。選択肢4、酸素ボンベが高温になると内圧上昇により、バルブの破損や酸素漏出をすることがあります。40℃以下で通気性のよいところに置きましょう。選択肢5、酸素流量の変更は、医師の指示によるものでなければなりません。

在宅酸素療法は過去問でも見かけますが、これ以外には、移乗時に家族の負担軽減のための福祉用具(答え:トランスファーボード)、腰部脊柱管狭窄症で要介護1、障害高齢者の日常生活自立度判定基準A-1のAさんが貸与を受けられる福祉用具(答え:歩行器)というように、その対象者の介護度から、具体的な支援用具を選択する実践的な問題も複数出題されています。こういった問題を解くには、介護度の理解、貸与の制度に関する詳細、福祉用具の特徴を理解していなければ、正解にたどり着きません。似たような過去問や模試問題を解いた際に、関連する部分をしっかりとまとめ、ご自身の知識としておくことが、得点につながる勉強法かと思います。

 

今回の3ポイントふまえた過去問を、コチラにまとめています。ぜひご利用ください。
次回は、看護の統合と実践について説明します!