今回は、「精神看護学」についてです。

精神は、精神保健福祉法の改正、障害者総合支援法の施行により、その出題傾向も大幅に変わってきています。近年では、一般問題では看護に関する問題はほとんど出題されず、精神疾患そのものを問う問題、精神医療に関する法律の問題が出題されます(看護に関する問題は状況設定で出題あり)。これらの新傾向を押さえておかないと、点数につながらない出題になっていますので、しっかりポイントを押さえておきましょう。

では、具体的にはどのように攻略していけばよいでしょうか?

精神看護学の攻略ポイントは?

精神看護学の攻略ポイントは、これだ!

1)改正精神保健福祉法をチェックしよう!
2)DSM-5に基づく疾患の症状を確認しよう!
3)社会資源を利用した社会復帰への援助を押さえよう!

1)改正精神保健福祉法をチェックしよう! について

「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)」は、2013(平成25)年に改正されました。改正されたポイントのうち、押さえておきたいのは3つ。
1)従来の保護者制度が廃止されたこと。
2)1)により、精神障害者に治療を受けさせるなどを保護者の責務としていた規定が削除されたこと。
3)医療保護入院における同意は、保護者以外の家族や後見人などでも可能になったこと。

くわしくはコチラをご覧ください。
公益社団法人 日本精神病院協会

出題傾向としては、改正されたポイントや改正までの流れについて問う問題も見受けられます。
過去問を見ていきましょう。

第108回 AM69
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律で、平成25年(2013年)に改正された内容はどれか。
1.保護者制度の廃止
2.自立支援医療の新設
3.精神保健指定医制度の導入
4.精神分裂病から統合失調症への呼称変更
答え:1

ということで、いきなり改正ポイントをズバリ聞く問題です。選択肢2、障害者総合支援法(「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」)に基づく公費負担医療制度です。選択肢3は、昭和62(1987)年の改正時に、精神障害者の人権擁護のための制度の1つとして、それまでの精神衛生鑑定医制度にかわって導入されました。選択肢4は平成17(2005)年の「精神保健福祉法」改正時に条文中の病名記載が「統合失調症」に変更され、正式に呼称変更となりました。

もう1問見てみましょう。

第108回 AM68 
精神医療審査会で審査を行うのはどれか。
1. 精神保健指定医の認定
2. 入院患者からの退院請求
3. 退院後生活環境相談員の選任
4. 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律による処遇の要否
答え:2

精神医療審査会とは、精神障害者の人権擁護の立場から、入院や患者の処遇などについて、その適正な医療を確保するために、公正かつ専門的な見地から判断を行うための機関です。昭和62(1987)年の「精神保健法」成立時に新設されました。
選択肢1の精神保健指定医は、厚生労働大臣が「指定」します。選択肢2、入院患者やその家族からの退院請求があった場合、精神医療審査会が知事の求めに応じて審査を行います(処遇改善も同様)。選択肢3の退院後生活環境相談員とは、平成25年(2013)年の「精神保健福祉法」改正で設けられた制度で、医療保護入院者の退院を促進させることを目的としています。選択肢4は、ニュースなどで大々的に取り上げられるような重大な殺人事件などの場合、「精神鑑定の有無」が問題になることがあります。その精神鑑定の根拠法がこの「心神喪失等医療観察法」です。裁判所の命令によって鑑定入院となり、詳細な検査の後、裁判官と精神保健審査員による合議体の審判により、心神喪失状態なのかが決定されます。

これらの問題は、該当の法律について勉強していれば答えが選べますが、そうでないと全く歯が立ちません。精神看護学においては、出題される法律はほぼ決まっています(改正精神保健福祉法と障害者総合支援法)から、その中でどのポイントが出るのかを、過去問を使ってしっかり押さえましょう。
 

2)DSM-5に基づく疾患の症状を確認しよう! について

DSM-5はご存知でしょうか。アメリカ精神医学会による精神疾患の診断マニュアルと、その統計が掲載されています。診断基準といえばICD-10が一般的ですが、精神領域においてはDSM-5を用いるのが一般的であり、国試にもそれを基にした出題が見受けられます

過去問を見てみましょう。

第109回 PM 86
成人期早期に、見捨てられることに対する激しい不安、物質乱用や過食などの衝動性、反復する自傷行為、慢性的な空虚感、不適切で激しい怒りがみられ、社会的、職業的に不適応を生じるのはどれか。
1. 回避性人格〈パーソナリティ〉障害
2. 境界性人格〈パーソナリティ〉障害
3. 妄想性人格〈パーソナリティ〉障害
4. 反社会性人格〈パーソナリティ〉障害
答え:2

パーソナリティ障害とは、思考、知覚、反応、対人関係などが、一般的な人とは大きく異なることから生じる軋轢によって苦しんだり、生きづらさを感じている状態をさします。主に青年期に始まり、長期にわたる場合が多いです。上記を含む10種のパーソナリティ障害があります。

選択肢2の境界性パーソナリティ障害は、DMS-5では以下のように書かれています。

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対人関係、自己像、感情などの不安定性および著しい衝動性の広範な様式で、成人期早期までに始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち5つ(またはそれ以上)によって示される。
(1)現実に、または想像の中で見捨てられることを避けようとするなりふりかまわない努力
(2)理想化とこき下ろしとの両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる、不安定で激しい対人関係の様式
(3)同一性の混乱:著明で持続的に不安定な自己像または自己意識
(4)自己を傷つける可能性のある衝動性で、少なくとも2つの領域に渡るもの(例:浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、過食)
(5)自殺の行動、そぶり、脅し、または自傷行為の繰り返し
(6)顕著な気分反応性による不安定性
(7)慢性的な空虚感
(8)不適切で激しい怒り、または怒りの制御の困難
(9)一過性のストレス関連性の妄想様観念または重篤な解離症状
※一部省略
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上記のようにDMS-5は決して読みやすいものではありませんが、先ほどもお伝えした通り、DMS-5を基にした出題があります。過去問で出題されたことのある精神疾患については、DMS-5ではどのように書かれているか、目を通しておくといいのではないでしょうか。
 

3)社会資源を利用した社会復帰への援助を押さえよう! について

一般問題では看護に関する問題がほとんど出ませんが、状況設定問題では看護に関する問題と社会復帰の援助に関する問題に注意が必要です。

過去問を見てみましょう。

第108回 PM114
Aさん(40歳、男性、会社員)は、うつ病と診断されていた。最近、仕事がうまくいかず、大きなミスを起こし、会社に損失を与えたことから自分を責め不眠となり、体重が減少した。ある朝、リビングの床で寝ているAさんを妻が発見し、大きな声で呼びかけたところ、Aさんは1度目を開けたが、すぐ目を閉じてしまった。ごみ箱に、からになった薬の袋が大量に捨ててあり、机には遺書があった。救急搬送後、意識が清明となり、身体的問題がないため精神科病院に入院となった。

〔問題114〕 入院後3か月、Aさんは退院予定となり、元の職場に戻るための準備をすることになった。Aさんは「すぐに仕事に戻るのではなく、規則正しく生活することなどから、段階的に取り組むほうがいいのではないか」と訴えていた。  
Aさんの職場復帰を含めた退院後の生活を支援するために適切なのはどれか。
1. 自立訓練
2. 就労移行支援
3. 就労継続支援
4. 精神科デイケア
答え:4

問題文から、Aさんは元の職場への復帰準備をする状態まで回復していることがわかります。よって、選択肢1~3の「障害者総合支援法」に基づく障害福祉サービスを必要とする状態ではありません。
この問題のように精神疾患からの社会復帰なのか、精神障害者が社会復帰をするのかによって、その対象者を支援する法律が異なります。その疾患や対象者の現状にあった社会復帰を提案し、不安を取り除き、対象者が実際に社会復帰に向けて動き出すことも、精神看護において重要なポイントの1つです。

なお、この問題は状況設定問題の3連問で3番目の問題です。1問目は入院時のAさんへのかかわり(自殺企図の有無を確認)、2問目は炭酸リチウムの副作用の原因を調べるための検査方法についてでした。このように、精神疾患に関する看護、薬に関連した問題、社会復帰に関する問題、というのが最近多くみられる精神看護学の状況設定問題です。
 

今回の3ポイントふまえた過去問を、コチラにまとめています。ぜひご利用ください。
次回は、在宅看護論について説明します!