このコーナーでは、全11科目、必修問題、状況設定問題の対策など、第108回国家試験に向けた国試勉強法を隔週で紹介していきます。国試対策に過去問学習はかかせません。看護師として学んでもらいたいポイントは昔も今もそうそう変わらないからです。ただし、国試も進化をとげています。免許取得のための試験ではなく、看護師の資質や現場に出た時の対応力・判断力なども合否の基準となっているのが現在の国試。そこで、医教ではこんな過去問学習法をおススメしています。

医教オススメの過去問3ポイント学習

(ポイント1)各選択肢を、なぜ○なのか、なぜ×なのかでしっかり吟味する。
(ポイント2)出題者が何を答えさせたかったのか、意図をくみとる。
(ポイント3)誤肢はただの×選択肢にあらず。読み解くべし。

医教イチオシの「○×学習法」。○×を吟味していくと1つの選択肢の2面性をとらえることができ、それだけでも学習効果が2倍ということになります(ポイント1)。そしてその作業をすると、問題を作った人がその問題で何を答えさせ、何を伝えたかったのかが自然に分かってきます(ポイント2)。さらに「誤肢」をないがしろにせず、しっかり向き合うことでさらに学習効果が上がります(ポイント3)。昨今は、過去問で×選択肢だったものを軸に問題を作りなおす出題方法もみられますので、誤肢学習はかなり効果的ですよ。以上の3ポイントを念頭に、直近の国試(つまり第107回国試)からこの過去問学習を行い、あわせて過去10年間の同テーマの過去問も同様に学習すると、最新の医療・看護技術の学習も踏まえての過去問学習になりますので、国試の最新傾向に堂々対応できる国試対策勉強法となります。


さて今回は、在宅看護論の状況設定問題を取り上げます。在宅看護論の状況設定問題では訪問看護の問題が圧倒的に多かったのですが、第107回の状況設定問題では、外来受診をした療養者への看護対応や外来受診で療養中につける日誌をめぐる看護指導で外来看護師と訪問看護師双方の対応を問う問題が出題されました。平成30年版看護師国家試験出題基準「在宅看護論」には、目標Ⅲとして「地域包括ケアシステムにおける在宅看護の位置付けと看護の役割について基本的な理解を問う。」というテーマが掲げられたこともあって、在宅療養も家の中での看護というよりは、地域全体を視野に入れ、その中で外来受診と在宅療養の連携、療養を支える家族の看護指導も重要な課題になってきていますね。
それでは、第107回看護師国家試験「在宅看護論」の状況設定問題の2題(2型糖尿病の看護・パーキンソン病の看護:キーワードとなる設定文にアンダーラインが引いてあります)を解いてみましょう。

糖尿病患者の療養は日常生活そのもののコントロールが必要。寄り添って寄り添って、家族も共に指導していきます。

第107回
午前問題109~111(在宅看護論)「2型糖尿病の看護(外来受診対応)」
Aさん(76歳、女性)は、長女(46歳、会社員)との2人暮らし。Aさんは5年前に2型糖尿病と診断された。1年前から血糖測定とインスリン自己注射を朝1回行っている。炊事は主にAさんが担当している。Aさんは、長女の帰宅に合わせて夕食を摂るため、夕食時間にばらつきがある。定期の外来受診時にAさんは「時々汗が出て手が震えることがあります」と外来看護師に相談した。Aさんのバイタルサインは、体温36.4℃、脈拍74/分、血圧128/80mmHg。身長154cm、体重68kgである。
問題109  このとき、外来看護師がAさんに行う指導で適切なのはどれか。
× 1.糖質を含まない水分を摂取する。 ← 「時々汗が出て手が震える」というのは低血糖の症状である。ブドウ糖10gまたはブドウ糖を含む飲料水(150〜200mL)を摂る。砂糖の場合は量を倍の20gにする。αグルコシターゼ阻害薬を内服している場合は必ずブドウ糖を飲む。
× 2.労作後は食事摂取量を増やす。 ← 運動の強さとエネルギーの消費量は運動エネルギー交換表などで確認できるが、食事療法において1日の摂取エネルギー量は標準体重をもとに計算されており、単純に労作があったからといって食事摂取量を増やすのは適切ではない。また、糖尿病の運動療法では食後の運動が推奨されている。
○ 3. 決まった食事時間を設定する。
× 4. 空腹感に応じて食事を摂る。
Aさんは夕食時間にばらつきがあるため、血糖値が安定しないと考えられる。空腹感に応じて食事を摂るのではなく、朝食、昼食、夕食を規則正しく食べ、バランスの良い食事で低血糖症状を抑える必要がある。 

●低血糖の症状(糖尿病情報センターHPより)

●低血糖の対応(糖尿病情報センターHPより)

問題110  1か月後、Aさんと一緒に外来を訪れた長女は「今までインスリンの治療は母に任せてきましたが、母は眼が見えにくく、インスリンの量が多い日があったようです。母が自己注射を続けられるように、私も手伝えればと思います」と外来看護師に話した。外来受診時、Aさんに末梢神経障害の症状は認められず、手指の動きに問題はなかった
 Aさんがインスリン自己注射を行う上で、外来看護師が行う長女への助言で適切なのはどれか。
○ 1. 「インスリンの量は娘さんが一緒に確認しましょう」 ← Aさんが使用しているインスリンがカートリッジ使用かバイアル使用かは不明だが、いずれにせよAさんは眼が見えにくいため、メモリを間違って読んでしまうことがないように長女の協力が必要である。ただし、Aさんの自律を促す意味でも、長女が代わりに量を計るのではなく、毎朝「一緒に確認」するという指導が適切である。
× 2. 「血糖測定は娘さんが代わりに行いましょう」 ← 長女はAさんが自己注射を続けることを希望しており、Aさんの自律性を保つ指導が必要である。Aさんが血糖測定を行えていないという情報はないので、この指導は適切とはいえない。
× 3. 「注射の針はつけたままにしましょう」 ← 注射針は1回ごとの使い捨てである。使用後はキャップをつけて安全に破棄する。
× 4. 「注射の部位は上腕を選びましょう」 ← 注射に適した部位は上腕外側部、腹壁、臀部、大腿部であるため、必ずしも上腕である必要はない。また、毎日の注射部位は指1本分、約2cm離して注射するのが原則とされているので、上腕以外の部位も活用する。
問題111  6か月後の外来受診時に、同席していた長女が「甘い物ばかり食べる母を叱ってしまいます」と外来看護師に話した。Aさんは黙って話を聞いていた。前回の受診から低血糖症状はなく、体重は3kg増加した。Aさんは日中テレビを観て過ごしていることが多い。  
 外来看護師が別室で長女に提案する内容で最も適切なのはどれか。
× 1. 「糖尿病食の作り方を覚えましょう」 ← 炊事は主にAさんが担当しており、長女は会社員であるため細かいカロリー計算が必要な糖尿病食づくりは負担になる。また日中、Aさんは1人で過ごしているため、糖尿病食を作ったからといって甘いものを食べないとも限らない。
× 2. 「厳しいことを言わないようにしましょう」 ← 長女はAさんのことを心配して叱っているので、できればAさんの苦労をねぎらう言葉をかけるようにする。また、血糖コントロールは必須であるため、この指導では解決しない。
× 3. 「甘い物をAさんから見えない場所に置きましょう」 ← Aさんに認知症などの症状はないため、甘い物を隠しても他に入手する方法はあるため、この指導では解決しない。
○ 4. 「甘い物を食べてしまうAさんの気持ちを聞いてみましょう」 ← まずは、なぜ甘いものを食べてしまうのか理由を聞き取り、糖尿病治療継続ができるよう援助の方法を考えることが優先される。血糖コントロールの継続は大変な努力を必要とするため、支援者は寄り添う姿勢で対応することが必要である。 

問題109は、インスリン自己注射をしているAさんが「時々汗が出て手が震える」という記述から低血糖を起こしていると考えられるため、低血糖症状、食事療法の対応の基本を問う問題です。Aさんの夕食時間が不規則という点に気づいて看護指導を考えます。
問題110は、高齢者がインスリン自己注射を安全に継続していくことができるよう、患者本人と療養生活を支える同居人の長女のライフスタイルを考慮した指導を考える問題です。また、インスリン自己注射の注射部位、針の扱いなど具体的な方法の知識がベースにないと間違えた選択肢を選んでしまうので注意が必要となります。
問題111は、療養者本人の血糖コントロール継続の難しさとそれを支える同居人のストレスに看護師としてうまく対応できるかを問う問題です。治療は絶対として、なるべく療養者と家族がストレスなく継続していける方法を提示しますが、口調や言葉選びも大切なポイントとなっています。以下に挙げた過去問題でもインスリン治療を継続していくための看護指導を療養者の生活スタイルを軸に構成している点で、糖尿病の看護に関する状況設定問題の特徴を表しています。ベースには「疾病の成り立ちと回復の促進」「成人看護学」での「糖尿病」に関する基礎知識がなければ問題が解けませんので、合わせて学習しておくことをお勧めします。

関連の過去問(第102回)
午後問題94~96(成人看護学)
Aさん(54歳、女性)は、10年前に2型糖尿病と診断され、外来受診を続けていた。今回血糖コントロールが不良となり、精密検査とインスリン治療を検討するために入院した。身長154cm、体重45kg、HbA1c9.0%。早朝空腹時血糖値178mg/dl、食事摂取の指示エネルギー量は1,400kcal/日である。
問題94  入院初日。Aさんは看護師に「10年間頑張っていたつもりだったけど、やっぱり食べ過ぎていたのね」と話す。看護師の対応で最も適切なのはどれか。
1. 「もう少し頑張れるとよかったですね」×  2. 「食品交換表の使い方を勉強しましょう」× 3. 「食べ過ぎていたかどうか一緒に確かめてみませんか」○ 4. 「退院後はインスリンを使わなくてすむよう頑張りましょう」× ← 血糖コントロールを継続するのは大変な努力を要するので、まずは今までの経過を確認し、寄り添う気持ちで一緒に改善策を考える姿勢が必要となる。また、選択肢4では、インスリン治療は早期の段階であったり、症状の経過によっては使用を止める場合もあるが、Aさんは入院初日であり、これからの経過が分からない段階で励ましの言葉に使用するには安易であり、適切ではない。
問題95  入院後5日。超速効型インスリンの自己注射が開始された。開始7日、Aさんがインスリン注射を忘れて、昼食を食べ始めていたところを看護師が発見した。 看護師の対応で最も適切なのはどれか。1. 食事を中断して血糖値を測定する。× 2. 食事を中断してインスリン注射をする。○3. インスリン注射の必要性を再度詳しく説明する。× 4. 今後は看護師が食前に注射をするよう声をかけると説明する。× ← Aさんはすでに食事を食べ始めているので、直ちに注射をする必要がある。血糖値測定や必要性の説明をしている時間はない。また、インスリン自己注射は日々のことなので自律性が重要であるため、本人の意識を高めていく必要がある。
問題96  入院後2週、Aさんは血糖コントロールが改善してきたため、退院予定となった。退院後も毎食前に超速効型インスリンを使用する予定である。Aさんが「家で低血糖にならないか心配」と話したので、退院前に外泊を行って血糖値の変化を確認することにした。
 外泊中の家での生活、血糖値および摂取エネルギーを表に示す。

 Aさんの低血糖予防として適切なのはどれか。 1. 朝食前に飴をなめる。×  2. 掃除を2日に1回とする。× 3. 午前11時ころに補食を摂る。○ 4. 夕食前の買い物は自転車で行く。×  ← 朝食前の食前血糖値はさほど低くないが、昼食前の血糖値がやや低めなので(低血糖症状が出るのは70mg/dLなので、まだ大丈夫ではあるが)11時ころに補色しておくのが適切である。ある程度の運動は必要で洗濯・掃除後も低血糖にまでは至っていないので、掃除を2日に1回とする必要、夕飯前の買い物を自転車にする必要はなく(徒歩の有酸素運動は有効)、11時ころの補色が最適である。

*参照ホームページ
国立国際医療研究センター【糖尿病情報センター

それでは第107回「在宅看護論」の状況設定問題をもう1題といてみましょう。老年看護学・在宅看護論で定番の「パーキンソン病の看護」の問題です。薬物治療と日常生活がテーマの中心になっています。

パーキンソン患者の日常生活はレボドパの薬効程度のアセスメントで決まる。入浴、散歩の希望をかなえよう!

第107回
午後問題112~114(在宅看護論)「パーキンソン病の看護(外来看護と訪問看護)」
Aさん(76歳、女性)。夫(74歳)と2人暮らし。6年前にParkinson〈パーキンソン〉病と診断された。現在、Hoehn-Yahr〈ホーエン・ヤール〉の重症度分類でステージⅢ(【第15回】状況設定問題篇「老年看護学」参照)、要介護1である。トイレと浴室には手すりが設置されている。レボドパ〈L-dopa〉を1日3回内服している。最近、足がすくむことが増えたため受診した。Aさんは主治医から「薬剤の効果を評価するために、服薬時間や生活の状況を日誌に記録しましょう。2週後にまた受診してください」と説明を受けた。
問題112  外来看護師が日誌に記録する内容をAさんに指導することになった。
日誌に記録する内容で最も重要なのはどれか。
× 1. 食事の量 
× 2. 便の性状 
○ 3. 振戦の有無  
× 4. 排尿の回数 
レボドパ〈L-dopa〉の長期内服により効果時間が短くなり、薬を服用して一定時間たつと効果が切れて動けなくなるウェアリング-オフ現象や突然効果が切れて動けなくなるオン-オフ現象、薬が最も効いているときに手足や舌・口唇が勝手に動くジスキネジアなどがみられることがある。Aさんの足がすくむという状態は「ウェアリング-オフ現象」「オン-オフ現象」の可能性があるため、選択肢の中では、ジスキネジアの状態を確認する「振戦の有無」が正解となる。
問題113  Aさんと夫は、2週後に日誌を持って受診した。レボドパ〈L-dopa〉の処方が1日4回に増量されることになり、病状管理と療養指導のためAさんは週1回の訪問看護を利用することになった。薬剤が増量されてから1週が経過し、足がすくむことが少なくなった。Aさんから「足がすくむようになってから浴槽に入るのをやめていたけれど、入浴しても大丈夫でしょうか」と訪問看護師に相談があった。  
 Aさんに指導する内容で最も適切なのはどれか。
○ 1. 「レボドパが効いている時間に入浴しましょう」 
× 2. 「通所介護の入浴を利用しましょう」
× 3. 「訪問入浴介護を利用しましょう」 
× 4. 「シャワー浴にしましょう」 
薬剤が増量されてからまだ1週間であり、もう少し薬効の波の把握には時間を要すると考えられ、また薬剤の増量によってジスキネジアが出現することがあるため、選択肢4の「シャワー浴にする」ほうが安全であると考えられるが、入浴したいと願っているAさんの気持ちを考えて、すぐに入浴を否定することはせず、まずは薬効の良い時間帯を検討してみる姿勢は大切である。また、Aさんは薬物療法によりある程度自立した生活を送っているため、通所介護・訪問入浴介護は必要ない。
問題114  Aさんは「病気になる前は夫と近くの公園を毎日散歩していたけれど、最近は通院以外に外出をしていません。以前のように、夫と近くの公園を散歩したいな」と訪問看護師に話した。  
Aさんへの提案で最も適切なのはどれか。
× 1. 歩行器の利用 
× 2. 電動車椅子の利用  
× 3. 住宅内の段差の改修 
× 4. 自宅でのリハビリテーションの実施  
この問題は「1・4どちらも間違いとはいえない。環境条件が不明であり迷いを生じさせる。」という理由で不適問題となった。問題113の正解が選択肢1「レボドパが効いている時間に入浴しましょう」というように、なるべく療養者の今の気持ちに沿う対応が選ばれているので、問題114でもAさんの希望である散歩をなるべく早くかなえてあげるためには選択肢1「歩行器の利用」と考えられる。しかし、夫と2人一緒の散歩と考えると歩行器利用よりはなるべく通常の歩行を目指す選択肢4「自宅でのリハビリテーションの実施」も考えられるところである。問題113でも、入浴ができるようになるまでシャワー浴を勧めることもできるわけだが、「現在の療養者の希望を叶えて、療養意欲を引き出す」といった観点に立てば、選択肢1がより有力と考えられる。選択肢2「電動車椅子の利用」はAさんが全く歩けないわけではなく残存機能の有効活用の点からも×。住宅内の段差の改修は必要なことでもあるが、現在のAさんの希望に応える提案ではないので×。

問題112は、レボドパ〈L-dopa〉の薬効の基本知識を問う問題です。パーキンソン病の4大症状「安静時振戦」「筋強剛(筋固縮)」「無動・寡動」「姿勢反射障害」があり、レボドパ〈L-dopa〉が処方されますが、長期服用で出現する現象について、必ず問われますので、パーキンソン病といえば、「レボドパ〈L-dopa〉服用」「服用後に現れる3現象」の学習は必須となります。大きな流れとして、レボドパ〈L-dopa〉が処方されて少しすると、効果が薄れてすくみ足などで動けなくなる症状が現れ、薬が増量されます。生活指導において、レボドパ〈L-dopa〉の薬効の程度の把握、また薬の増量によって手足や舌・口唇が勝手に動くジスキネジアの出現に備えるという流れが多いですね。
問題113は、レボドパ〈L-dopa〉は効果が続いている時間帯と効果が切れる時間帯があり、記録をつけて効果時間を推定し、薬が効いている間になるべく動作の多い生活動作を当てるという方法が取られます。また効きすぎると体が勝手に反射を示して転倒などの危険があることも最大の特徴といえます。いずれにしても自分の薬効時間を把握する指導が必要となりますが、その際に療養のモチベーションを保たせるために療養者が今、最も希望しているニーズを読み取る必要がありますね。
問題114は、不適問題になりましたが、以下に挙げた第102回の過去問題と一緒に学習すると、出題者が何を答えさせたかったかが理解できる問題です。療養者のその時の希望に最も適した対応を考えて欲しいという意図が汲み取れるので、次回このテーマで出題される時は設定がしっかりつくり込まれ、療養者の希望に沿った看護対応を答えさせる問題になるのではないでしょうか。

関連の過去問(第102回)
午後問題103~105(在宅看護論)
Aさん(68歳、女性)は、70歳の夫と2人で暮らしている。6年前にParkinson〈パーキンソン〉病と診断された。現在、レボドパ〈L-dopa〉を1日3回内服している。ヤールYahr,M.D.の重症度分類ステージⅢで、要介護1である。夫が付き添い、神経難病専門クリニックに杖を使って通院している。特定疾患医療受給者証を持っているが、在宅におけるサービスは利用していない。
問題103  Aさんは足がすくんで転びやすくなったため受診したところ、レボドパ〈L-dopa〉の処方が増量になった。Aさんは「主治医から薬を1日4回飲むことになると説明を受けました。今までは何もなかったけど、薬の副作用にはどんなものがありますか」と外来看護師に相談した。 副作用の説明で正しいのはどれか。1. 「難聴になることがあります」× 2. 「体が勝手に動くことがあります」○3. 「低血糖を起こすことがあります」×  4. 「呼吸が苦しくなることがあります」× ← 薬が最も効いているときに手足や舌・口唇が勝手に動くジスキネジアなどがみられることがある。*第107回PM112と比較!
問題104  3か月後。Aさんは入浴中に夫が見ている前で転倒したが、外傷はなかった。その話を聞いた主治医から、安全な入浴ができるように、訪問看護師に依頼があった。 訪問看護師が、訪問時にアセスメントする項目で最も優先するのはどれか。 1. 浴室の室温 × 2. ADLの日内変動 ○  3. 夫の入浴介助の様子 × 4. 居室から浴室までの距離 ×← Aさんが安全に入浴できるためレボドパの薬効と日内変動をアセスメントする。 *第107回PM113と比較!
問題105  Aさんは「家事は夫がしてくれて感謝しています。介護支援専門員とも相談しながら、自宅で暮らしていきたいと思っています」と訪問看護師に話した。 Aさんへの提案で最も適切なのはどれか。 1. 訪問介護の利用 ×  2. 短期入所の利用 ×  3. 車椅子での室内移動 × 4. 訪問リハビリテーションの利用 ○ ← 家事をしてくれている夫に感謝しつつ、自宅で暮らしていきたいというAさんの願いをかなえるために訪問リハビリで自立を目指す。*この流れだと、第107回PM114の解答は選択肢4になりそうなところだが、日常生活の活性化ではなく、積極的に「散歩」を願う療養者にリハビリは長期展開となるためやはり選択肢1を押したい(あくまで医教の見解・・・)。この問題では、「暮らしていきたい」というこれからの長い人生上の生活が読み取れるので、リハビリが○(あくまで医教の見解・・・)!

在宅看護では、療養者・家族療法のモチベーションを保たせ、療養を安全に効果的に継続させていく看護手腕が問われます。もちろん、疾患の成り立ちと治療対応の知識がベースとなっていますので、同テーマの成人看護学の状況設定問題なども一緒に読んでみるとたくさんの気づきが得られるでしょう。

次回は「看護の統合と実践」の状況設定問題について解説します。

(イラスト:中村まーぶる)