このコーナーでは、全11科目、必修問題、状況設定問題の対策など、第108回国家試験に向けた国試勉強法を隔週で紹介していきます。国試対策に過去問学習はかかせません。看護師として学んでもらいたいポイントは昔も今もそうそう変わらないからです。ただし、国試も進化をとげています。免許取得のための試験ではなく、看護師の資質や現場に出た時の対応力・判断力なども合否の基準となっているのが現在の国試。そこで、医教ではこんな過去問学習法をおススメしています。

医教オススメの過去問3ポイント学習

(ポイント1)各選択肢を、なぜ○なのか、なぜ×なのかでしっかり吟味する。
(ポイント2)出題者が何を答えさせたかったのか、意図をくみとる。
(ポイント3)誤肢はただの×選択肢にあらず。読み解くべし。

医教イチオシの「○×学習法」。○×を吟味していくと1つの選択肢の2面性をとらえることができ、それだけでも学習効果が2倍ということになります(ポイント1)。そしてその作業をすると、問題を作った人がその問題で何を答えさせ、何を伝えたかったのかが自然に分かってきます(ポイント2)。さらに「誤肢」をないがしろにせず、しっかり向き合うことでさらに学習効果が上がります(ポイント3)。昨今は、過去問で×選択肢だったものを軸に問題を作りなおす出題方法もみられますので、誤肢学習はかなり効果的ですよ。以上の3ポイントを念頭に、直近の国試(つまり第107回国試)からこの過去問学習を行い、あわせて過去10年間の同テーマの過去問も同様に学習すると、最新の医療・看護技術の学習も踏まえての過去問学習になりますので、国試の最新傾向に堂々対応できる国試対策勉強法となります。


さて今回は精神看護学の状況設定問題を取り上げます。この科目の設定では「統合失調症」「双極性障害」「アルコール依存症」「強迫性障害」「摂食障害」などが定番です。第107回でも「統合失調症」「強迫性障害」が出題されましたが、それとともに、今、社会問題となっている「薬物依存症」がテーマとして取り上げられました。しかも、対象の薬物が誰にでも手に入る咳止めというところがリアルな設定と考えられます。また、ここ最近よく耳にする「依存症」では、ネットやギャンブルなどに関するものが多く、2016 年末に「カジノ法案(統合型リゾート〔IR〕整備推進法案)」が成立し、今年の7月に「ギャンブル依存症対策法」が成立したことなども合わせて、「ギャンブル依存症」に関する問題なども、あと数年で国試にお目見えするかもしれませんね。依存する対象がもたらす社会的・身体的障害はそれぞれ異なりますが、依存した患者の心理を正常に戻していく治療方法やリハビリテーションの方法、社会資源には共通点がありますので、「依存症」というくくりで学習していくと効果的です(厚生労働省の依存症対策)。
それでは、第107回看護師国家試験「精神看護学」の状況設定問題の2題(薬物依存症の看護/強迫性障害の看護:キーワードとなる設定文にアンダーラインが引いてあります)を解いてみましょう。

現代社会は「依存症」だらけ。症状・重症度を見極めながら段階的な支援が必要になります!

第107回
午後問題106〜108(精神看護学)「薬物依存症の看護」
Aさん(32歳、男性)。自宅の部屋で多量の鎮咳薬を見つけた母親に心配され、自宅近くの病院を受診した。「5年前、仕事が忙しくなって風邪がなかなか治らないことがあった。そのときに処方された咳止めの薬を飲むと、頭がボーッとして気持ちが良かったのがきっかけで、近所の薬局で咳止めを買うようになった。3年前から飲む量が増えるようになりやめられなくなっている仕事もうまくいかなくなり、退職した」と言う。Aさんは紹介を受けた精神科を受診した。
問題106 このときにAさんから収集する情報として優先度が高いのはどれか。
× 1. 排尿回数 ← 薬物は最終的に腎臓が薬物や代謝物を尿に溶かし込むことにより体外に排泄される。過剰に摂取すればそれだけ、排尿回数も増え、腎臓に負担がかかることになるが、現時点では、Aさんの依存状態を確認する方が優先される。
× 2. 咳嗽の有無 ← きっかけはAさんが風邪を引いた時に咳止めを飲んだことであるが、今は風邪だから薬を飲んでいるわけではないので、該当しない。
○ 3. 鎮咳薬の使用状況 ← まずはAさんの今の依存状態の確認が優先される。
× 4. 生活上のストレス要因 ← Aさんの依存状態を確認した後、治療のためにストレスに関する情報収集は必要であるが、現時点では依存状態の確認が優先される。
問題107  Aさんは鎮咳薬による薬物依存症と診断され、任意入院となった。入院2週後、Aさん、主治医および担当看護師で、今後の治療について話し合った。Aさんは「今までは自分の力で薬をやめられると思ったけれど、やっぱりできなかった。仕事もしていないし、家に帰ったらまた薬を買ってしまいそうだ。今度こそ何とかやめたい」と話している。
 Aさんへの対応として最も適切なのはどれか。
× 1. 服薬心理教育を実施する。 ← 服薬心理教育とは、主に薬物治療が行われている患者に対して、薬物の効用や服薬継続支援のために行われるもので、薬物依存者に行うものではない。
× 2. ハローワークを紹介する。 ← Aさんはまだ仕事がしたいとは言っていない。一番の不安は退院後また薬を買ってしまいそうなことにあるので、ハローワークを紹介して就職支援をする対応は該当しない。
× 3. 生活技能訓練〈SST〉を勧める。 ← 生活技能訓練〈SST〉は、社会生活を維持するのに必要な技能、主に対人技能を高める治療法である。依存症を治療し、社会復帰が可能になった際の対応である。
○ 4. 薬物依存症者のリハビリテーション施設の情報を提供する。 ← 薬に依存するようになって5年くらいが経ち、仕事も辞めてしまっているため、Aさんの依存症が軽度とは言えないが、辞めたいという意思は持っている。自分の力では無理ということを認めているため、リハビリテーション施設での計画的なプログラムに則って治療ができることを伝える。
問題108  さらに2週が経過し、Aさんは鎮咳薬の服用をやめる意思を強く固め、今後の依存症の治療について真剣に考えるようになった。Aさんの父親はAさんが幼少期のころ死亡しており、Aさんは母親と2人で暮らしていた。母親は週2回面会に来て、Aさんに対して小さな子どもに接するように世話をしていた。担当看護師が母親と今後のことについて話すと、母親は「私が何とかします私しかこの子の力になってあげられないのです。本当はもっとAにしっかりして欲しい。でも、そう言うとAは怒ってしまいます」と話した。  
担当看護師の母親への声かけで適切なのはどれか。  
× 1. 「親戚で頼りになる方はいませんか」 ← 母親の負担を軽くすることは大切であるが、息子の味方は自分だけと思い込んでいる母親の気持ちに寄り添った対応が望まれる。急に親戚を頼れと言うと母親の自尊心を傷つけるおそれがある。 
× 2. 「なるべく怒らせないようにすることが大切です」 ← この方法では現在の母親の悩みは解決しない。また、怒らせないようにする対応は共依存状態を助長させかねない。
× 3. 「お母さんは今までどおりの関わりで良いですよ」 ← 今までどおりの関わりの結果に困惑している母親への声かけとしては誤りである。
○ 4. 「Aさんが自分で自分のことをできるようにサポートしていきましょう」 ← Aさん親子には、感情面における機能不全の対象(Aさん)を機能過剰な他者(母親)が補う共依存関係がみられる。直接、母親の行為が過剰であると言うと、母親の自尊心を傷つけ、また、母親と看護師の信頼関係にも障害が起こるので、Aさんの自立を促す過程で母親の機能過剰の改善を目指すと良い。 

問題106では、設定文からAさんの状況をよく読みとき、治療に向けて重症度をアセスメントするための観察項目を問う問題です。依存の原因として生活上のストレスも考えられるので、選択肢3と4で迷う人もいるかもしれませんが、まずは原因対象への依存度を見極め、その後で治療法を決定していくために、ストレスに関する聞き取りも行っていくことになりますね。
問題107は、任意入院で2週間経ったAさんの言動からその時の状態をアセスメントする問題です。薬物依存→服薬心理教育、「仕事もしていないし」というAさんの言葉→ハローワーク紹介などのトラップが仕掛けてありましたね。またAさんが客観的に自分の状態を話しているため回復してきているのではないかと思い、社会復帰に向けた生活技能訓練〈SST〉を勧めるのがいいのではないかと思ってしまうかもしれませんが、Aさん自身が退院したらまた薬物に依存してしまうという不安を抱えた言葉を発していることから、選択肢4の正解を導きだします。
問題108は、依存症を抱える家族、特に夫婦や親子の2人暮らしなどで起こることが多い「共依存」に関する問題です。家族からの過剰なサポートがかえって当人の症状を強めてしまうことが多くみられるため、依存症患者の家族対応は看護師にとって重要なポイントとなっています。気をつけなければいけないのは、共依存を無理やり辞めさせるのがいいかというとそうでもなく、共依存状態になっている人は自らは気がついていないことが多いので、気付かせる技術やタイミングが必要であり、また強制的な態度で臨むとさらに共依存状態を悪化させることもあるので、声かけの内容には十分注意する必要があります。
覚醒剤に関する過去問はいくつかありますが、これほど詳細な内容を問う薬物依存症に関する問題は今回が初めてですね。少なめですが関連も過去問を以下に挙げておきます。

関連の過去問(第103回)
午後問題68(精神看護学)
Aさんは約1年前から覚醒剤を始め、警察が介入して入院した。Aさんは「覚醒剤を吸引すると気持ちよくなるし、疲れなくなるので止められませんでした」と言う。  Aさんの薬物に対する状態はどれか。 1. 依存 ○ 2. 乱用  × 3. 急性中毒  × 4. 慢性中毒  ← 依存とは、精神作用物質の使用を繰り返した結果、精神的に強い使用欲求が生じたり、使用しないと身体的に不快な症状が生じたりするために使用をやめられない状態である。乱用は依存の1段階手前の状態と考えられる。

関連の過去問(第105回)
午前問題112(113・114は省略)(精神看護学)
Aさん(42歳、男性)は、全身倦怠感を訴え病院を受診したところ、肝機能障害が認められ内科に入院した。Aさんは大量飲酒を長期間続けており、アルコール依存症が疑われた。内科医からの依頼で精神科医が診察をしたときは、Aさんは意識清明で見当識障害はなかった。妻とは不仲であり、半年前に仕事で大きなトラブルがあったため、朝から飲酒するようになり飲酒量はさらに増えていた。Aさんに認められるのはどれか。1. 病的酩酊 ×  2. 妻との共依存 × 3. コルサコフ症候群 × 4. アルコールに対する耐性 ○ ← 意識清明、見当識障害はないということで、1と3は×。妻とは不仲ということで、過剰に相手を補おうとする様子がみられる共依存の関係はないと判断できる。

薬物依存症に関するサイトが厚生労働省のホームページに掲載されていますので、第107回国試、過去問と照らし合わせてみてみるといいでしょう(薬物依存症〔厚生労働省:みんなのメンタルヘルス〕)。
●薬物乱用・薬物依存・薬物中毒の関係(厚生労働省:みんなのメンタルヘルス「薬物依存症」より)

●薬物乱用・薬物依存・薬物中毒の関係と3種類の乱用者(厚生労働省:みんなのメンタルヘルス「薬物依存症」より)

 
それではもう1題解いてみましょう。次の問題は「強迫性障害の看護」の問題で、定番中の定番といえますね。

強迫性障害には薬物治療と認知行動療法! 強迫行為の自覚があるので対応は慎重に。

第107回
午後問題109〜111(精神看護学)「強迫性障害の看護」
Aさん(23歳、女性)。両親との3人暮らし。Aさんは大学受験に失敗して以来、自宅に引きこもりがちになった。1年前から手洗いを繰り返すようになり、最近では夜中も起き出して手を洗い、手の皮膚が荒れてもやめなくなった。心配した母親が付き添って受診したところ、Aさんは強迫性障害と診断された。母親は、Aさんについて「中学生までは成績優秀で、おとなしい子どもだった」と言う。Aさんには極度に疲労している様子がみられたことから、その日のうちに任意入院となった。
問題109 入院後、Aさんは主治医と話し合い、1日の手洗いの回数を決めたが、毎日その回数を超えて手洗いを続けている。看護師が確認するといつも洗面所にいる。  
 Aさんが決めた回数を超えて洗面所で手洗いを続けているときに、看護師がとる対応で適切なのはどれか。
○ 1.手洗いを続けてしまうことについてAさんと一緒に話し合う。 ← 強迫行為を責めたり叱ったりせず、なぜ手洗いを続けてしまうのか、続けるとどうなってしまうのかなどを一緒の立場で話し合うことが必要である。
× 2.病棟は清潔であることをAさんに説明する。 ← 病棟が不潔だから手洗いを続けているのではなく、内面にある不安を打ち消すための行為なので該当しない。
× 3.主治医にAさんの隔離について相談する。 ← Aさんの手の皮膚が荒れており、疲労感もあるが、基本的に隔離を行うのは自傷他害がある場合であるので該当しない。
× 4.Aさんと決めた手洗いの回数を増やす。 ← 回数の変更は主治医の役割である。また、決めた回数を守るためにはどうすればいいのかの話合いが有効である。
問題110 Aさんは、食事の時間以外は他の患者との接触を避け、病室で1人で過ごしている両親は共働きで、毎日面会に来ることはできない。Aさんは自宅に面会の催促の電話をかけては母親と口論している。Aさんとの関わりに心身ともに疲れ果てた母親が、看護師に相談してきた。  
 母親への看護師の対応で最も適切なのはどれか。
× 1.父親と交代で毎日面会に来るよう勧める。 ← 疲れ果てている母親に父親と交代とはいえ、毎日の面会を勧めるのは適切ではない。また共働きのため毎日の面会は困難と考えられる。
× 2.Aさんからの自宅への連絡を制限することを約束する。 ← 入院患者の通信を制限する権利は医療従事者にはなく、法律で禁止されている。
× 3.Aさんの代わりに看護師がAさんの苦悩を母親に伝える。 ← 家族間の問題に看護師が単体で関わることは適切ではない。
○ 4.Aさんと母親との話し合いに看護師が同席することを提案する。 ←選択肢3のように看護師が単体で家族に関わることは適切ではないが、この場合のように第3者として家族の話し合いに同席し、2人が本心で話し合えるようにフォローするのは看護師の関わりとして重要である。
問題111 入院1か月後、手洗い行為は軽減してきた。Aさんはカーテンを閉め切って1人で過ごしていることが多いが、担当看護師や主治医とは治療についての話ができるようになってきた。Aさんは「薬を飲む以外にできることはありますか」と聞いてきた。
 このときのAさんに最も有効と考えられるのはどれか。
× 1.催眠療法   
× 2.作業療法 
○ 3.認知行動療法 
強迫性障害の治療では主に薬物療法と認知行動療法が行われる。催眠療法は心のもつれを解き、行動の型を修正することが可能であり、作業療法は社会復帰に効果的であるが、Aさんは1人で過ごすことが多く、まだ完治には至ってないので、まずは薬を飲むことのほかに認知行動療法が行われる。
× 4.就労移行支援  ← 強迫行為が軽減してきているが、Aさんはまだ1人で病室で過ごしていることが多く、就労希望の言葉も聞かれていないため、就労移行支援は時期尚早である。

問題109は、強迫行為とはおもに強迫観念に伴う不安を打ち消すための行為で、そのばかばかしさや、過剰であることは本人が最も自覚しているということが大前提で看護介入を問う問題です。見守るだけでは手の皮膚が損傷していまいますので、何らかの介入をしなければならない難しい看護です。
問題110は、患者の家族との関わりを問う問題です。強迫性障害(Obsessive-Compulsive Disorder: OCD)では患者や家族などに十分な理解をうながす心理教育も治療の重要なプロセスと考えられています。おおよその治療の流れは以下の通り((厚生労働省:みんなのメンタルヘルス「強迫性障害」より)。

DSM-IV によるOCDの診断と評価

心理教育
症状の患者や家族の理解を高め、治療意志を強化する

薬物療法
クロミプラミン(アナフラニ-ル):50-250 mg/日
フルボキサミン(ルボックス、デプロメール):50-250 mg/日
パロキセチン(パキシル) :10-50 mg/日

認知行動療法
曝露反応妨害法

治療的動機づけを高め、かつ家族など周囲からの一貫した支持を得て、患者に対する安定的治療環境を構築します。
問題111は、心理教育も重要ですが、強迫性障害の主要な治療法は、SSRIを主とした薬物療法と認知行動療法の2つといえます。強迫行為が軽減し、担当看護師と主治医との信頼関係が築けてきたAさんから薬物療法以外の治療に関する質問が出たのであれば、認知行動療法を始めるのにいいタイミングと考えられます。強迫性障害についても厚生労働省のホームページに掲載されていますので、問題の状況を念頭において読んでみるといいでしょう(強迫性障害〔厚生労働省:みんなのメンタルヘルス〕)。
 
以下に強迫性障害に関する過去問題を挙げておきます。
第107回問題111での療法がうまくいっていて、その後退院するまでの期間にやるべき療法を問う問題が第102回午後問題99に取り上げられていますので、ストーリーを発展させて覚えてしまってもいいでしょう。第102回午後問題97〜99の3連問ですが、問題97・98は上記の第107回午後問題109・110と似ているので省略しました。

関連の過去問(第102回)
午後問題99(97・98省略)(精神看護学)
Aさん(23歳、女性)は、大学受験に失敗して以来、自宅に引きこもりがちになった。(略)1年前から手洗いを繰り返すようになり、最近では夜中も起き出して手を洗い、手の皮がむけてもやめなくなった。心配した母親が付き添って受診したところ、強迫性障害と診断された。Aさんには極度に疲労している様子がみられたことから、本人の同意を得て、その日のうちに任意入院となった。
(問題98の一部状況文:妹が大学受験を控えていることもあり、母親は毎日面会に来ることはできない。母親が来ない日には、Aさんは自宅に面会の催促の電話をかけては口論している。Aさんとの関わりに心身ともに疲れ果てた母親が・・・)入院後1か月が経過した。Aさんはカーテンを閉め切って1人で過ごしていることが多いが、薬物療法や認知行動療法による効果が認められ、手洗い行為はほとんどみられなくなった。主治医、Aさん及び家族で話し合った結果、1か月後の退院を目指すことになった。退院するまでの期間に参加を勧めるプログラムとして適切なのはどれか。2つ選べ。 1. 回想法 × 2. 森田療法 × 3. 就労移行支援  × 4. 家族心理教育 ○ 5. 生活技能訓練〈SST〉 ○ ← 生活技能訓練は認知行動療法のひとつ。再発防止のためにも家族心理教育と合わせて実践すると良い。回想法は高齢者が昔を回想することによって元気を取り戻す療法。森田療法は入院治療を基本とする。

精神看護学の問題では、退院に向けた指導を答える問題が一番難しいと思います。よほどでない限りどの療法も遠からずという場合が多く、状況を正確に読み取りつつ、この疾患にはだいたいこの療法といった定番療法なども覚えておかなければ正解を選び損ねてしまうでしょう。第107回国試午後問題111でも、選択肢2の「作業療法」を選んだ人が多かったようです。「作業療法」は生産活動を通して心に刺激を与えて社会的役割を回復させていく療法で、人によっては効果がある場合もあるのではないかと思ってしまいますよね。ただ、文中でも述べている通り、強迫性障害の治療として定番は薬物療法と認知行動療法です。その定番感とともに、まだ不安が拭いされていない状態の患者には「認知の歪みの是正」が必要で、これを行うのが認知行動療法であることが正解への道筋になっています。精神看護学では、患者の現在の状態を見極めることがとても重要であるからでしょうね。

次回は「在宅看護論」の状況設定問題について解説します。

(イラスト:中村まーぶる)