このコーナーでは、全11科目、必修問題、状況設定問題の対策など、第108回国家試験に向けた国試勉強法を隔週で紹介していきます。国試対策に過去問学習はかかせません。看護師として学んでもらいたいポイントは昔も今もそうそう変わらないからです。ただし、国試も進化をとげています。免許取得のための試験ではなく、看護師の資質や現場に出た時の対応力・判断力なども合否の基準となっているのが現在の国試。そこで、医教ではこんな過去問学習法をおススメしています。

医教オススメの過去問3ポイント学習

(ポイント1)各選択肢を、なぜ○なのか、なぜ×なのかでしっかり吟味する。
(ポイント2)出題者が何を答えさせたかったのか、意図をくみとる。
(ポイント3)誤肢はただの×選択肢にあらず。読み解くべし。

医教イチオシの「○×学習法」。○×を吟味していくと1つの選択肢の2面性をとらえることができ、それだけでも学習効果が2倍ということになります(ポイント1)。そしてその作業をすると、問題を作った人がその問題で何を答えさせ、何を伝えたかったのかが自然に分かってきます(ポイント2)。さらに「誤肢」をないがしろにせず、しっかり向き合うことでさらに学習効果が上がります(ポイント3)。昨今は、過去問で×選択肢だったものを軸に問題を作りなおす出題方法もみられますので、誤肢学習はかなり効果的ですよ。以上の3ポイントを念頭に、直近の国試(つまり第107回国試)からこの過去問学習を行い、あわせて過去10年間の同テーマの過去問も同様に学習すると、最新の医療・看護技術の学習も踏まえての過去問学習になりますので、国試の最新傾向に堂々対応できる国試対策勉強法となります。


さて今回は母性看護学の状況設定問題を取り上げます。これまでのテーマは「妊娠の経過」「分娩の経過」「産褥の経過」「新生児の生理」「帝王切開術」などの周産期に関するものでほぼ占められていたのですが、第103回国家試験あたりから「月経異常」「更年期障害」「性感染症」「若年妊婦への生活指導」など周産期以外の女性のライフスタイルに関するテーマも状況設定問題として出題されるようになってきました。第107回では2連問3題(「月経困難症」「分娩の経過」「産褥の経過」)と3連問1題(「新生児の生理」)の全9問の構成でしたね。どの問題も過去問がベースとなっており、比較的解きやすい問題だったと思います。
それでは、第107回看護師国家試験「母性看護学」の状況設定問題の2題(予定帝王切開術新生児の看護/初産婦第1分娩期の看護:キーワードとなる設定文にアンダーラインが引いてあります)を解いてみましょう。

新生児看護の状況設定問題には重要キーワードがいっぱい。過去問3ポイント学習劇的に効きます!

第107回
午前問題103〜105(母性看護学)「予定帝王切開術新生児の看護」
在胎38週4日、骨盤位のため予定帝王切開術で出生した男児。看護師はインファントラジアントウォーマー下で児の全身を観察した。羊水混濁はなかった
身体所見身長49.0cm体重2,900g頭囲33.0cm、胸囲32.0cm。直腸温37.8℃呼吸数55/分心拍数150/分大泉門は平坦、骨重積なし、産瘤なし、頭血腫なし。胎脂は腋窩にあり。筋緊張は強く、四肢は屈曲位皮膚は厚い。うぶ毛は背中の1/2にあり。耳介は硬い。精巣は両側ともに完全に下降。外表奇形はなし。
検査所見Apgar〈アプガー〉スコアは1分後9点、5分後10点臍帯動脈血pH7.30
問題103  この児のアセスメントで適切なのはどれか。
× 1. 新生児仮死  ← 出産直後の新生児の健康状態を表す指数アプガースコアでは、4〜6点が第1度新生児仮死(軽度仮死)、3点以下が第2度新生児仮死(重症仮死)とされており、1分後9点、5分後10点のこの男児は該当しない。また、新生児仮死とは、出生時の呼吸・循環不全状態とされているため、新生児の標準値である呼吸数40~50/分、心拍数140/分はクリアしている。
○ 2. 成熟児  ← 成熟児とは母胎内で10か月程度経過し、胎外で生活できる状態に発育してから出生した新生児のことで、平均体重約3,000g、平均身長は約50cm程度とされており、この男児に該当する。また、「筋緊張は強く、四肢は屈曲位」「皮膚は厚い」「うぶ毛は背中の1/2にあり」「耳介は硬い」「精巣は両側ともに完全に下降」は新生児の成熟度を評価するデュボヴィッツ法の評価でありこの所見からも成熟児と判断ができる。
× 3. 高体温  ← 腋窩温と直腸温は1℃程度異なり、直腸温37.8℃の場合、腋窩温は36℃台と考えられる。新生児の腋窩温は37℃前後が標準のため高体温ではない。
× 4. 水頭症  ← 水頭症では頭囲の拡大、大泉門の膨隆、発達の遅延が特徴とされる。男児の頭囲33.0cmは標準的であり、「大泉門は平坦」とあるので該当しない。

問題104  出生後2時間。児のバイタルサインを確認したところ、直腸温37.5℃、呼吸数75/分心拍数160/分経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉87%であった。心雑音はなし鼻翼呼吸および呻吟がみられた。四肢末端にチアノーゼあり。
この児の状態で考えられるのはどれか。
× 1. 胎便吸引症候群〈MAS〉  ← 新生児仮死に合併する疾患で、羊水に排出された胎便が胎児の肺の中に入り呼吸障害を起こす。分娩時に羊水が胎便で濁っていた場合は、胎児が産声をあげる前に口と鼻を吸引する必要がある。この男児の場合は「羊水混濁はない」とあるので該当しない。
× 2. 呼吸窮迫症候群〈RDS〉  ← 早産(妊娠24週〜37週未満)で生まれた低出生体重児にみられる代表的な呼吸障害で、外界で呼吸する準備ができず、サーファクタントの不足が原因となる。症状に「呻吟」「多呼吸」「陥没呼吸」「チアノーゼ」があり、正解の第4選択肢「新生児一過性多呼吸〈TTN〉」と同様であるが、この男児は正期産(妊娠37週〜41週)での出生であり、成熟児であるため、該当しない。
× 3. 心室中隔欠損症〈VSD〉  ← 心雑音が特徴的所見で新生児健診や乳児健診で発見される場合も少なくない。「心雑音はなし」の情報から否定できる。
○ 4. 新生児一過性多呼吸〈TTN〉  ← 毎分60回以上の多呼吸、陥没呼吸(息を吸い込むとき胸の一部が陥没する状態の呼吸)、呻吟、チアノーゼが新生児一過性多呼吸(TTN)の特徴である。肺胞液で満たされていた肺に、出生後の呼吸活動で空気が入りその後液体は口腔・鼻腔に排出されるが、この過程がうまくいかずに肺が湿った状態のままの際に起こる。通常は2〜3日で改善する。帝王切開、母体糖尿病、新生児仮死がリスク要因とされている。

問題105  日齢7。児の体重は2,930g(前日より30g増加)。バイタルサインは、腋窩温37.0℃、呼吸数50/分、心拍数140/分。大泉門は平坦。排尿7回/日、排便10回/日の普通便である。経皮的黄疸計による測定値12.5mg/dL。児の母親は母乳育児を希望している。母乳分泌量は良好で乳房トラブルはない。直接授乳を1日12回しており、搾乳や人工乳は哺乳していない。母親は看護師に「体重は生まれたときから30gしか増えていませんが、大丈夫でしょうか」と話した。  
母親への対応で最も適切なのはどれか。
× 1. 「乳房を温めましょう」   
× 2. 「哺乳量を測りましょう」
× 3. 「搾乳も追加であげましょう」
「母乳分泌量は良好」「直接授乳を1日に12回」とあるため、乳房を温めて母乳分泌の促進を促さなくても良く、そのために「搾乳や人工乳は哺乳していない」のであるから、哺乳量を測る必要も、搾乳を追加する必要もない。
○ 4. 「このまま直接授乳を続けて良いですよ」 ← 「体重は生まれたときから30gしか増えていません」と母親が心配しているが、生後3~4日目までに生理的体重減少で1度10%程度体重が減ってからの1日30gの体重増加(新生児の標準)と考えれば、現在の児の体重は正常である。このまま直接授乳を続けていくと良いと指導する。


問題103は、バイタルサインや観察項目などから新生児の健康状態をアセスメントする問題。正解が「成熟児」であり、この設定文の情報が新生児の出生状態の標準と考えられるため設定文を繰り返し読んでデータを覚えてしまえば国試勉強として効果抜群となります。
問題104では、出生直後の新生児、特に早産児や帝王切開児の重要観察ポイントとして「呼吸数」「呼吸状態」があげられることが多いのですが、ではなぜ呼吸状態の観察がそれほど重要なのかということがわかる問題になっていますね。
問題105も、正常な産褥期を過ごし、授乳にも問題のない褥婦の状態が良くわかる設定文になっており、この説明描写を覚えておくと学習効果がかなり高くなります。上記の問題は下記の過去問がベースになっていますので、どちらも過去問3ポイント学習を行っておくと良いでしょう。それぞれのバイタルサインの共通点、相違点を見比べてみるのも勉強になりますよ。

関連の過去問(第106回)
午前問題106~108(母性看護学)
在胎40週2日、正常分娩で出生した男児。出生時体重3,300g、身長48.5cm。生後1日の体重は3,200g。バイタルサインは腋窩温37.2℃、呼吸数70/分、心拍数130/分。出生後24時間までに、排尿が1回、排便が1回みられた。
問題106  児の状態で正常から逸脱しているのはどれか。 1. 体温 × 2. 呼吸数 ○ 3. 心拍数 × 4. 排尿回数 × 5. 排便回数 × ← 新生児の標準呼吸数40~50/分、心拍数140/分。

問題107  生後2日、医師の診察で問題がないことが確認され、母児同室を開始した。身体測定を行うため、児を新生児室に移送した。児は四肢を屈曲させた姿勢で、体重計に乗せたとき両手を広げ、そのまま上肢を伸ばし抱きかかえるような動きをした。腹部には境界の不明瞭な紅斑が散在し、腋窩と鼠径部にはクリーム状のものが付着していた。児の看護で適切なのはどれか。 1. 手足を伸ばして寝かせる。 × 2. 異常な反射があったと医師に報告する。 × 3. 腹部の紅斑が散在している部位を消毒する。 × 4. 腋窩と鼠径部のクリーム状の付着物は洗い落とさない。○ ← 新生児の四肢屈曲は正常な状態。「両手を広げ、そのまま上肢を伸ばし抱きかかえるような動き」も新生児の正常な反応モロー反射である。「腋窩と鼠径部にはクリーム状のもの」は胎脂であり、皮膚の保護の役割があるので洗い落さずにおく(数日で自然に取れる)。「腹部には境界の不明瞭な紅斑が散在」は新生児中毒性紅斑と考えられ、出生後の新生児が胎外の環境に順応するための生理的皮膚変化のひとつである。生後24〜72時間にみられる。

問題108  生後3日、児の体重は3,000gになった。バイタルサインに異常はみられない。手掌と足底に黄疸がみられ、傾眠傾向にあった。血清ビリルビン値18.5mg/dL。母児同室を続けるため、コットに設置可能な光線療法器を用いて治療を行うことになった。児の光線療法に関する母親への説明で適切なのはどれか。1. 「体温は低下します」 × 2. 「便の回数は減ります」 × 3. 「おむつは外して行います」 × 4. 「直接授乳は続けましょう」○ ← 生後2〜3日の新生児の大半にみられる黄疸で特別に治療をしなくても1週間ほどで自然に軽快するが、生後72時間以内の体重2,500g以上の新生児が血清ビリルビン値15mg/dL以上の場合は光線療法の適用となる。光線をあてると皮膚からの不感蒸泄が増えるため、必要水分量が増加する。母児同室で児の体重が順調に増加していることから直接授乳が行われていると考えられ、このまま継続して児の水分量を確保する。


 

それでは第107回「母性看護学」の状況設定問題をもう1題といてみましょう。この問題では胎児心拍数陣痛図の読みかたを実際に学習することができます。

初産婦の子宮口全開大10センチまでの道のりは険しくて長い。観察とアセスメントを怠るべからず!

第107回
午前問題117〜118(母性看護学)「初産婦分娩第1期の看護」
Aさん(31歳、初産婦)。妊娠40週1日。Aさんは午前5時に、陣痛間欠10分陣痛発作10秒となり入院した。入院時の内診所見は子宮口1cm開大で、未破水であった。
問題117  Aさんは、午後2時に子宮口が4cmまで開大し、破水した。このときの胎児心拍数陣痛図を別に示す。


胎児心拍数陣痛図の情報で正しいのはどれか。
× 1.陣痛間欠4分  ← 問題の胎児心拍数陣痛図の下段で、グラフ線が上昇している箇所が収縮期(陣痛発作)、グラフ線が下降し変動がない箇所が休止期(陣痛間欠)と考えられるため、陣痛間欠は1分20秒~2分程度と読み取ることができる。
× 2.陣痛発作10秒  ← 問題の胎児心拍陣痛図の下段で判断する。1マスを約20秒(3マスで1分のため)と考えると30秒以上は発作が持続している。
× 3.母体脈拍数50/分  ← 胎児心拍数陣痛図で、母体の脈拍数を測定することはない。
○ 4.胎児心拍数基線150~160bpm  ← 胎児心拍数基線は、10分間のおおよその胎児の心拍数のことで、変動の部分は除外し、2分間以上続く基線部分で判定する。問題の胎児心拍陣痛図の上段の基線は、150~160bpmの間にあるため、正解と考えられる。正常な心拍パターンは基線が110~160bpmであり、1分間に2~6回の周期で微細な変動をみとめる。

問題118  このとき、Aさんは陣痛のたびに緊張して身体を固くし、痛みがないときは眠そうにしている。昼食は、プリン1個と牛乳1本を摂っている。Aさんは「赤ちゃんは、なかなか生まれないですね」と疲れた表情で看護師に話す。  
このときのAさんへの対応として適切なのはどれか。
× 1.「陣痛に合わせていきんでみましょう」  ← 子宮口全開大(10㎝)前の努責(いきみ)開始は、児頭圧迫型の徐脈、頸管裂傷を来しやすく、また大量出血なども起こす可能性があるため禁忌である。
○ 2.「眠いときは眠るようにしましょう」  ← Aさんは陣痛の度に緊張を強いられているため、陣痛間欠時に眠そうにしており、表情に疲れが見えている。現在はまだ分娩第1期であり、子宮口は4㎝台。初産婦であるため分娩本番まで長期間になる可能性もある。眠りたい時に眠り、摂れる時に食事を摂って体力の温存に努める。
× 3.「階段の昇り降りをしましょう」
× 4.「お風呂に入ってみましょう」
本来、破水は子宮口全開大時に起こるのが自然であるが、Aさんはそれ以前に破水しているため早期破水となる。早期破水では、卵膜破損による子宮内感染、羊水流出による臍帯や四肢の流出などリスクがあるため、入浴(感染リスク)、階段の昇降などの運動は勧めない。

問題117は、胎児心拍数陣痛図(CTG:cardiotocography)の読み取りの問題。CTGでは、胎児心拍数と陣痛図(子宮収縮)の経時的変化で、心拍数変化と子宮収縮の関係から、胎児の状態を評価します。チェック項目は以下の5項目で、(1)~(5)を順番に必ずチェックします。
(1)胎児心拍数基線(10分間のおおよその心拍数)
(2)胎児心拍数基線細変動(心拍数の細かい変動)
(3)一過性頻脈(15秒以上2分未満の15bpm以上の心拍数増加)
(4)一過性徐脈(15秒以上2分未満の心拍数減少)
(5)子宮収縮(陣痛図で確認される子宮収縮)

●CTGの判読法(「図説CTGテキスト」メジカルビュー社発行より)

■「CTGの読み方(スタートアップ2)」日本産婦人科医会

●子宮収縮曲線を判読法(「図説CTGテキスト」メジカルビュー社発行より)

■「胎児が健全である証拠(スタートアップ3)」日本産婦人科医会

問題118は、陣痛開始から9時間経ってもまだ分娩の兆しが見えないでいる分娩第1期の初産婦の看護に関する設問です。産婦がいきんでよいのは子宮口が全開大の10cmに達した時であり、Aさんはまだ4cmであるため、現段階でいきむと会陰裂傷の危険性があるため注意が必要となります。反対に、子宮口が開いてくると産婦はいきみたくなりますが、全開大になるまではいきませないような看護対応が必要となってきますので、子宮口の長さは分娩経過の問題では重要な情報となりますね。また、産婦は体力勝負ですので、食べられる時に食べたいものを摂取し、休める時に休む指導をすることは、分娩期の看護に関する問題では王道の答えとなります。

今回あげた第107回母性看護学の状況設定問題2題ともに共通する過去問を挙げておきます。これも過去問3ポイント学習をぜひ!

関連の過去問(第100回)
午前問題115~117(母性看護学)
Aさん(32歳、経産婦)は、身長160cmで、非妊時体重は52kgであった。妊娠33週2日の妊婦健康診査では、体重59kg、血圧110/76mmHg、尿蛋白(-)、尿糖(-)、浮腫+、子宮底長は28cmである。胎児心拍の最良聴取部位は左臍棘線中央にあり、「最近、動くとおなかが頻繁に張ります。便秘がひどくなっているせいかもしれません」と言う。
問題115  Aさんへの保健指導で適切なのはどれか。 1. 骨盤位体操を勧める。 × 2. 市販の下剤を服用することを勧める。×  3. 水分の摂取量を減らすことを勧める。× 4. 外出を控え自宅で過ごすことを勧める。 ○ ← 経産婦であるAさんから動くと頻繁に腹部が張るという情報が伝えられているので、早産の可能性を考え、外出や体操を勧めることは適切でなはなく、安静の指導をする必要がある。

問題116  妊娠36週0日の午前10時、Aさんは、子宮収縮が強くなったため入院した。Aさんは、午後3時に体温37.3℃脈拍86/分、血圧128/80mmHgであった。Aさんに分娩監視装置を装着した結果、陣痛周期4分胎児心拍基線は150bpm基線細変動があり、一過性徐脈はなかった。子宮口6cm開大で、「陣痛のときに、いきみたい感じがでてきました」と言う。この時点のアセスメントで適切なのはどれか。 1. 分娩第2期である。 × 2. 胎児心拍は正常である。 ○ 3. 母体に感染の徴候がみられる。 × 4. 努責を行うための指導が必要である。 × ← 子宮口全開大(10cm、内診で頸管を触知しない状態)から分娩第2期に入る。それまで努責は控える対応がとられる。正常な心拍パターンは基線が110~160bpmである。

問題117   2時間後にAさんは、2,650gの児を娩出した。児のアプガースコアは1分後、5分後ともに9点であり、羊水混濁はなかった。出生3時間後の児の状態は、体温36.8℃心拍数145/分呼吸数65/分で、四肢に軽度のチアノーゼがみられる。児の状態で考えられるのはどれか。 1. 無呼吸発作 ×  2. 呼吸窮迫症候群〈RDS〉 ×  3. 胎便吸引症候群〈MAS〉 × 4. 新生児一過性多呼吸〈TTN〉○

これだけ過去問とのリンクが明確だとクイズやパズルを解いているみたいで楽しく学習できるのではないでしょうか。過去問3ポイント学習をどうぞ楽しんでみてください。
次回は「精神看護学」の状況設定問題について解説します。

(イラスト:中村まーぶる)