このコーナーでは、全11科目、必修問題、状況設定問題の対策など、第108回国家試験に向けた国試勉強法を隔週で紹介していきます。国試対策に過去問学習はかかせません。看護師として学んでもらいたいポイントは昔も今もそうそう変わらないからです。ただし、国試も進化をとげています。免許取得のための試験ではなく、看護師の資質や現場に出た時の対応力・判断力なども合否の基準となっているのが現在の国試。そこで、医教ではこんな過去問学習法をおススメしています。

医教オススメの過去問3ポイント学習

(ポイント1)各選択肢を、なぜ○なのか、なぜ×なのかでしっかり吟味する。
(ポイント2)出題者が何を答えさせたかったのか、意図をくみとる。
(ポイント3)誤肢はただの×選択肢にあらず。読み解くべし。

医教イチオシの「○×学習法」。○×を吟味していくと1つの選択肢の2面性をとらえることができ、それだけでも学習効果が2倍ということになります(ポイント1)。そしてその作業をすると、問題を作った人がその問題で何を答えさせ、何を伝えたかったのかが自然に分かってきます(ポイント2)。さらに「誤肢」をないがしろにせず、しっかり向き合うことでさらに学習効果が上がります(ポイント3)。昨今は、過去問で×選択肢だったものを軸に問題を作りなおす出題方法もみられますので、誤肢学習はかなり効果的ですよ。以上の3ポイントを念頭に、直近の国試(つまり第107回国試)からこの過去問学習を行い、あわせて過去10年間の同テーマの過去問も同様に学習すると、最新の医療・看護技術の学習も踏まえての過去問学習になりますので、国試の最新傾向に堂々対応できる国試対策勉強法となります。


さて今回は小児看護学の状況設定問題について取り上げます。小児は自らの療養生活を指導どおりにはコントロールできないので、保護者への療養指導、生活指導を問う問題が多く出されるのですが、ここ2、3年の傾向としては、臨床における実際の指導例の細かい内容まで出題範囲となっており、教科書だけでなく、参考書や病院が公開しているホームページなどで確認しておかなければ解けない問題が出題されています。
■たとえば、第105回午後問題103~105では低位鎖肛で会陰式肛門形成術を行った小児の術後人工肛門ケアや退院後のブジー使用の母親指導、第106回午前問題100~102では遠位型尿道下裂による尿道形成術を行う乳児の術前の家族指導と退院から外来受診までの生活指導などが問われました。
■また、一般問題ではありますが、第106回午後問題51では、外性器異常が疑われた新生児の親への対応として、出生届の性別保留提出が可能であることが正解となり、また、午後問題71では、ヒルシュスプルング病で回腸部にストーマ造設術を行った新生児のストーマケアに関する母親への具体的な手技指導などが問われるなど、これも臨床場面を意識した小児看護学の特徴を示した問題例として挙げてもいいでしょう。
そうは言っても第107回「小児看護学」の一般問題は比較的基本知識の出題が多かった印象ですが、状況設定問題にやはり教科書学習だけでは解きにくい難問がひとつ出題されています。
それでは、第107回看護師国家試験「小児看護学」の状況設定問題の2題(食物アレルギーによるアナフィラキシー・Henoch-Schonlein〈ヘノッホ・シェーンライン〉紫斑病〈IgA血管炎〉の看護:キーワードとなる設定文にアンダーラインが引いてあります)を解いてみましょう。

アナフィラキシーの看護対応では、全選択肢が正しいことも。優先順位の見極めが正誤を分ける!

第107回
午前問題100〜102(小児看護学)「食物アレルギーの小児の看護」
Aちゃん(3歳、女児)は、父親(会社員)と母親(会社員)との3人暮らし。Aちゃんは、生後11か月のときに、卵による食物アレルギーと診断され、医師の指示で卵の除去食療法をしていた。保育所では卵を除去した給食が提供されている。Aちゃんは保育所の給食の時間に、隣の席の園児の卵が入ったおかずを摂取し、蕁麻疹と咳嗽が出現した。保育士に連れられて救急外来を受診した。Aちゃんは保育士に抱っこされ、「かゆい」と訴えており、咳込みがみられた。
問題100  受診時に観察する項目で優先度が高いのはどれか。
× 1. 体 温 
○ 2. 心拍数 
× 3. 腸蠕動音  
× 4. 蕁麻疹の範囲  
アナフィラキシー(Ⅰ型アレルギー)の初期症状には、口唇・手足のしびれ、冷感、めまい、耳鳴り、動悸、喉頭狭窄感、吐き気、腹痛、皮膚蒼白あるいは紅潮、咳、蕁麻疹などがあり、この症状のみで収束することが多い。その後、循環器系の症状がみられるようになり、血圧低下、頻脈、チアノーゼ、喘鳴、呼吸困難などの心血管性ショックなど重篤な症状に移行する可能性があるため観察が必要である。選択肢1、3、4の観察も重要ではあるが、Aちゃんは現在、初期症状の蕁麻疹・咳嗽の症状が出ている状態であり、これ以上重症化させないためにまずは循環器症状を見極めるための心拍数の観察(頻脈)が優先される。
●ショックの分類と症状

問題101  Aちゃんは、食物アレルギーによるアナフィラキシーと診断された。アドレナリンの筋肉内注射の後、点滴静脈内注射による補液と酸素吸入が開始された。バイタルサインは問題なく、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉99%であったが、経過観察のため入院となった。Aちゃんは「お母さんに会いたい。おうちに帰りたい」と泣き始めた。母親は、保育所から連絡を受けて病院に到着し、医師から現在の病状について説明を受けた。母親は「Aは大丈夫ですか」と看護師に不安を訴えていた。
 母親への看護師の対応として最も適切なのはどれか。
× 1. 入院中の生活の留意点を説明する。 ← 治療後、バイタルサインにもSpO2にも問題はなく、経過観察のための入院なので長い入院になるとは考えられず、必要ない。また、事務的な対応よりもまずはAちゃんと母親の不安に寄り添う対応が必要と考えられる。
× 2. 父親が到着するまで待合室で待機してもらう。 ← Aちゃんは母親に会いたくて泣いており、母親はAちゃんの様子を心配している。少しでも早く対面できる対応が必要である。
○ 3. 来院時から現在までのAちゃんの様子を伝える。 ← 食物アレルギーへの対応はAちゃんの日常生活を支える家族にとって必要な知識といえる。アレルギーのある食物を食した時の状態と医療対応、現在の病状に至るまでの経過情報を母親と共有する必要がある。
× 4. Aちゃんが食物アレルギーと診断されたときの母親の思いを聴く。 ← 診断されたのはAちゃんが生後11か月の時なので、現段階でその時の想いを聴く必要はない。

問題102  翌日、Aちゃんは症状が落ち着いたため退院することとなった。母親は「卵を除去した給食を出してもらっていたのですが、また今回の様なことが起こるのではないかと心配です」と不安な様子である。
 このときの母親への指導として最も適切なのはどれか。
× 1. 「保育所はしばらくお休みしましょう」 ← 給食内容に問題はなく、提供態勢を考えるべきであるため休む必要はない。
× 2. 「給食内容を保育所の栄養士に相談しましょう」 ← すでに卵を除去した給食が提供されているため栄養士との相談は必要ない。
○ 3. 「今後の給食時の対応を保育士と相談しましょう」 ← Aちゃんが卵の除去食以外を口にできない態勢を保育士と考える必要がある。
× 4. 「保育所の園児に保育士からアレルギーについて説明してもらいましょう」 ← 年齢にあった説明を試みることもできるが、幼い園児たちに説明をしてもAちゃんの食の安全が絶対的に守られる保証はない。

問題100は、アナフィラキシーの程度を見極めて、重症化の徴候を見逃さないための観察点を考える問題。全選択肢が内容的に全く間違いというわけではないので、患者にみられる症状などをアセスメントして正解に導く問題です。アナフィラキシーガイドラインが出ていますので、一度目を通しておくと良いでしょう。
■アナフィラキシーガイドライン(日本アレルギー学会)

問題101は、処置を終えた患児と病院にかけつけた母親の不安を取り除くための看護対応を問うています。「食物アレルギーによるアナフィラキシーと診断された。アドレナリンの筋肉内注射の後、点滴静脈内注射による補液と酸素吸入が開始された。バイタルサインは問題なく、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉99%であったが、経過観察のため入院となった。」という設定文はアナフィラキシー症状に関する対応の基本的な流れなので覚えておくとよいでしょう(下に挙げた第103回午後問題62のような問題が出ることもありますので)。

問題102は、再発防止のためにどうすべきかを問う問題です。申請によって学校給食でアレルゲン除去食を食べていた生徒が、たまたまおかわりの際に通常のおかずを食べてしまい死亡したニュースがありました。管理体制の問題も報道されていましたが、小児は療養者としては未熟であるため、突発的な事故に備え、両親と通園(通学)先の大人たちが環境を整え、万が一アレルゲンを摂取した場合の対処なども話し合っておく必要があるため、選択肢3が正解となります。
アナフィラキシーショックになった小児の過去問がありますので、挙げておきましょう。

関連の過去問(第103回)
午後問題62(小児看護学)
食物アレルギーのある8歳の児童がアナフィラキシーショックを発症した場合の対応として適切なのはどれか。1. 水分の補給 × 2. 抗ヒスタミン薬の内服 × 3. 副腎皮質ステロイドの吸入 × 4. アドレナリンの筋肉内注射 ○ ← アナフィラキシーの症状である蕁麻疹やかゆみなどに抗ヒスタミン薬の内服、喉頭狭窄感や咳嗽に副腎皮質ステロイドの吸入、体調の安定化に水分補給なども考えられるが、設定文には「ショックを発症している」と記されているので、まずはアドレナリンの筋肉注射(エピペン)を行い、ショック状態から脱する必要がある。アドレナリン注射の他、発症時には、気道の確保・酸素投与、細胞外液の輸液などを行う。

それでは、もう1題解いてみましょう。設定は小児ですが、なかなかの難問。3連問中最初の2問は消去法でなんとか正解を出せたとしても、最後の1問は設定を読み解けていないとかなりの苦戦を強いられます。

読み応えたっぷりの検査所見。この一題で成人5症例分の学習も可能?!

第107回
午後問題103〜105(小児看護学)「Henoch-Schonlein〈ヘノッホ・シェーンライン〉紫斑病〈IgA血管炎〉の看護」
A君(13歳、男子)。2週前から下腿の紫斑腹痛膝関節の疼痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。
身体所見:体温36.7℃、血圧110/66mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の疼痛があるが、腫脹および発赤なし。両下腿に紫斑が散在している。
検査所見:血液所見:赤血球470万/μL、白血球5、600/μL、血小板21万/μL。プロトロンビン活性〈PT活性〉105%(基準値80~120%)、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉32.0秒(基準対照31.2秒)。クレアチニン0.56mg/dL、アルブミン3.7g/dL、CRP0.1mg/dL。補体価(CH50)41IU/mL(基準値30~45IU/mL)抗核抗体陰性。尿所見:蛋白3+、潜血2+、赤血球50~99/1視野
問題103  A君の状態から最も考えられる疾患はどれか。
× 1. 川崎病 ← 川崎病の主な症状は、5日以上続く発熱(38度以上)、発疹、両方の目が赤くなる(両側眼球結膜充血)、唇が赤くなったり苺舌がみられる、病気の初期に手足がはれる、手のひらや足底が赤くなる、熱が下がると手足の指先から皮膚がむける膜様落屑があるなどであり、A君の状態と合致しない。
■川崎病のはなし(国立循環器病研究センター)
× 2. 血友病A ← 血友病Aの主な症状は、大関節、特に膝、足、肘に多く、同一関節に出血を反復して関節変形と拘縮をきたし血友病性関節症に至る。口腔内や消化管出血、血尿もみられ、頭蓋内や腹腔内出血の重篤出血も起こりえる。中等~軽症例では自発出血はほとんどみられず、抜歯や手術、外傷後の止血困難か、スクリーニング検査で偶然診断されることが多い。これらはA君の状態と合致しない。
■血友病A(小児慢性特定疾病情報センター)
× 3. 急性リンパ性白血病 ← 急性リンパ性白血病では、骨髄で白血病細胞が増加して造血機能が低下するために赤血球・白血球・血小板の減少がみられ、白血病細胞が中枢神経系(脳と脊髄)に浸潤しやすいので、頭痛や吐き気・嘔吐などの症状がみられる。これらはA君の検査所見(赤血球・白血球・血小板値は基準値内)や状態と合致しない。
■急性リンパ性白血病(国立がん研究センター)
× 4. 全身性エリテマトーデス〈SLE〉 ← 全身性エリテマトーデス(SLE)では、発熱、全身倦怠感、易疲労感、食欲不振などの全身症状、関節症状、皮膚症状(蝶型紅斑)、日光過敏症、口内炎などの症状がみられるがA君の状態と異なる。また、検査所見の「補体価(CH50)41IU/mL(基準値30~45IU/mL)」は基準値範囲内であり(SLEでは低下する)、「抗核抗体陰性」(SLEでは陽性となる)の所見から全身性エリテマトーデスではないと判断できる。
■全身性エリテマトーデス(難病情報センター)
■補体価(CH50)〈尿沈渣〉(日本衛星検査所協会
○ 5. Henoch-Schonlein〈ヘノッホ・シェーンライン〉紫斑病〈IgA血管炎〉 ← 米国リウマチ学会の血管性紫斑病診断基準では、①隆起性の紫斑、②急性の腹部疝痛、③生検組織での小動静脈壁の顆粒球の存在、④年齢が20歳以下、のうち2つ以上を満たせば血管性紫斑病と診断される。A君はこの基準を満たしており、また、尿所見において蛋白3+(高度尿蛋白)、潜血2+(血尿)、赤血球50~99/1視野(顕微鏡で見た時に一度に見える範囲内に50~99個の赤血球があるということで、正常値は0~4個。増加の場合はネフローゼ症候群を疑う)の結果がみられるので、Henoch-Schonlein〈ヘノッホ・シェーンライン〉紫斑病〈IgA血管炎〉と考えられる。
■血管炎症候群の診療ガイドライン〔JCS 2008〕
■IgA血管炎(IgA vasculitis: IgAV)、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schölein purpura: HSP)(慶応義塾大学病院 医療・健康情報サイト)

問題104  その後6か月間、A君は外来で経過観察となった。関節症状および紫斑は自然に消失したが、尿の異常と低蛋白血症は変わらず、その他の所見も変化がなかった。  
 A君の尿の異常の確定診断をするために最も重要な検査はどれか。
○ 1. 腎生検 ← 「蛋白3+」「赤血球50~99/1視野」の所見を持つA君はネフローゼ症候群である可能性が高く、6か月その状態が続いているので腎生検で重症度を確認する必要がある。血尿のみあるいは軽度蛋白尿(1g/日/m2以下)の場合は抗血小板剤を投与で様子をみることもあるが、ネフローゼ症候群、腎機能低下や高度蛋白尿(1g/日/m2以上)が1か月以上持続した場合は組織学的重症度に応じてステロイドを中心としたカクテル療法などを行う。
× 2. 咽頭培養 ← 咽頭培養検査が必要な疾患に溶連菌感染症がある。紫斑病の先行感染として溶連菌やマイコプラズマなどへの感染の可能性があるが、現時点でA君に溶連菌感染症の症状はなく、咽頭培養検査は該当しない。
× 3. 腹部MRI ← 肝臓、膵臓、脾臓、胆嚢、腎臓などの腹部臓器の断面画像を撮影することで、腫瘍や結石、動脈瘤などの診断が可能であるが、尿の異常の確定診断には用いられない。
× 4. クレアチニンクリアランスの測定 ← クレアチニンクリアランスの測定は腎機能を評価するものである。A君のクレアチニン0.56mg/dLという検査値からは腎機能低下の所見はみられないため該当しない。またクレアチニンクリアランスの測定では尿の異常の確定診断は得られない。

問題105  検査の結果、A君は2年間のステロイド治療が必要と判断された。1か月後に外来受診の予定である。
 看護師からA君に対して行う生活指導で適切なのはどれか。
× 1. 「水分を積極的に摂取してください」 ← 現在のA君はクレアチニン0.56mg/dLで腎機能の低下はみられないため、適量の水分摂取でよく、積極的に摂取を促すことはない。今後腎不全に移行すれば、水分制限が行われることがある。
○ 2. 「紫斑が出現したら記録してください」 ← 生検の結果、2年間のステロイド療法が必要と判断されたということは、A君がこのまま自然寛解する可能性は低い。ただし現在は関節症状および紫斑は自然に消失し、尿の異常などはあるが重症化はしておらず、薬物療法も開始されているので外来で経過観察が継続される。生活指導として次回の外来受診までに再発の徴候の観察が必要となるため、13歳であるA君に自分で観察記録をするよう促す指導が必要となる。
× 3. 「蛋白質を制限した食事を摂取してください」 ← 蛋白質制限の食事療法が行われるのは慢性腎不全ステージ3程度からである。A君はクレアチニン0.56mg/dLで腎機能の低下はみられないため、蛋白質を制限する必要はない。
× 4. 「日光をなるべく浴びないようにしてください」 ← 紫斑病に日光過敏症の症状はない。この選択肢は問題104で選択肢4(全身性エリテマトーデスは日光過敏症となる)を正解とした人を惑わす悪魔の(?!)の選択肢。

問題103では、血尿、皮膚症状、難病などのキーワードに関連する5疾病が選択肢に並んでおり、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病の皮膚症状(紫斑が下肢伸側、足の左右対称)、関節症状(足関節と膝関節の関節痛と腫脹)、腹部症状(腹痛、嘔吐、血便、下血)、腎症状(紫斑の2~3週間後に20~60%の症例で血尿・蛋白尿)が分かれば正解できる問題です。

問題104では、自然寛解が望めない場合、紫斑性腎症の重症度を見極めて治療法を決定するためにどのような検査をするかを問う問題です。選択肢4の「クレアチニンクリアランスの測定」と迷う人もいるでしょうが、検査所見の「クレアチニン0.56mg/dL」はA君の腎機能が正常範囲内ということを示しています。「蛋白3+」「赤血球50~99/1視野」はネフローゼ症候群の発症、紫斑性腎症の発症を示していますが、だからといってA君の腎機能が低下しているということにはならず、この点で混乱すると正解として選択肢4を選び、また次の問題105の選択肢3を正解に選んでしまうので要注意です。ただし、腎不全への移行の徴候を観察することはこの疾患の看護の重要項目であるため、このような誤肢を混ぜることによって学習を促す狙いがあると考えられますね。

問題105 正解肢が「紫斑が出現したら記録してください」であって、「紫斑が出現したら受診してください」ではないところがこの問題のニクイところですね。「受診」であれば、消去法でなんとなく正解できてしまう人もいたでしょう。紫斑病の治療には、無治療、経過観察、自然寛解などの要素がありますので、すぐに受診というよりは、外力によってできた痣なのか病気による紫斑なのかなどを見極めることも必要となります。慢性型であれば長期にわたり治療ないし経過を観察する必要のある慢性疾患であるために、まずこの病気と長く付き合う姿勢が必要であり、薬物療法を受けている場合には服薬をきちんと行うとともに、生活上の注意を守り、副作用が出た場合には主治医に報告するなどが指導されます。食生活や生活習慣のコントロールも症状軽減のポイントとなるため、「受診してください」ではなく「記録してください」となっているとも考えられますね。
■特発性血小板減少性紫斑病(指定難病63)〔難病センター〕

 
今回、午前問題100〜102(小児看護学)「食物アレルギーの小児の看護」は、疾患の知識を問いながらも、小児と保護者の気持ちに寄り添う看護対応を問う問題であり、小児看護らしい状況設定問題でしたが、2つめの午後問題103〜105(小児看護学)「Henoch-Schonlein〈ヘノッホ・シェーンライン〉紫斑病〈IgA血管炎〉の看護」は「成人看護学の問題?」と思ってしまうくらい骨の折れる難問でしたね。症状、検査所見の他にもたくさんヒントが隠されている問題です。正解にたどりつくために特に必要のないヒントもありますが、疾患に関する情報が満載なので、とりあえずはこの問題を隅から隅まで検証することをお勧めします。参考になるホームページにリンクを貼ってみましたので、目を通してみてください。疾病の成り立ちと回復の促進、基礎看護学、成人看護学の勉強になると思いますよ。

次回は「母性看護学」の状況設定問題について解説します。

(イラスト:中村まーぶる)