このコーナーでは、全11科目、必修問題、状況設定問題の対策など、第108回国家試験に向けた国試勉強法を隔週で紹介していきます。国試対策に過去問学習はかかせません。看護師として学んでもらいたいポイントは昔も今もそうそう変わらないからです。ただし、国試も進化をとげています。免許取得のための試験ではなく、看護師の資質や現場に出た時の対応力・判断力なども合否の基準となっているのが現在の国試。そこで、医教ではこんな過去問学習法をおススメしています。

医教オススメの過去問3ポイント学習

(ポイント1)各選択肢を、なぜ○なのか、なぜ×なのかでしっかり吟味する。
(ポイント2)出題者が何を答えさせたかったのか、意図をくみとる。
(ポイント3)誤肢はただの×選択肢にあらず。読み解くべし。

医教イチオシの「○×学習法」。○×を吟味していくと1つの選択肢の2面性をとらえることができ、それだけでも学習効果が2倍ということになります(ポイント1)。そしてその作業をすると、問題を作った人がその問題で何を答えさせ、何を伝えたかったのかが自然に分かってきます(ポイント2)。さらに「誤肢」をないがしろにせず、しっかり向き合うことでさらに学習効果が上がります(ポイント3)。昨今は、過去問で×選択肢だったものを軸に問題を作りなおす出題方法もみられますので、誤肢学習はかなり効果的ですよ。以上の3ポイントを念頭に、直近の国試(つまり第107回国試)からこの過去問学習を行い、あわせて過去10年間の同テーマの過去問も同様に学習すると、最新の医療・看護技術の学習も踏まえての過去問学習になりますので、国試の最新傾向に堂々対応できる国試対策勉強法となります。


さて、今回は「老年看護学」の状況設定問題です。状況を説明する際、「障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準」「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク数を示すことによって高齢者の状態を説明すること、「Mini-Mental State Examination〈MMSE〉」「長谷川式簡易知的機能評価スケール〈HDS-R〉」の点数で高齢者の認知機能の状態を示すことがあります。1から10まで暗記するのもいいのですが、せっかくですので、状況設定に描かれた高齢者の状態と判定数値を組み合わせて覚えれば、国試でどんな判定値が示されたとしても、覚えていた状態よりも重症か軽症かを判断できるようになりますので、有効な学習法であるといえるでしょう。
それでは、第107回看護師国家試験「老年看護学」の状況設定問題の2題(老人性皮膚掻痒症・Alzheimer〈アルツハイマー〉型認知症の看護:キーワードとなる設定文にアンダーラインが引いてあります)を解いてみましょう。

高齢者は現症状のほか、日常生活の障害、内服薬の副作用、栄養状態、運動習慣のアセスメントが必須。

第107回
午前問題115〜116(老年看護学)「老人性皮膚掻痒症の看護」
Aさん(82歳、男性)。妻との2人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準はランクJ。Aさんは掻痒感のために皮膚科を受診し、老人性皮膚掻痒症と診断され、抗ヒスタミン内服薬が処方された。身長165cm、体重55kg。Aさんの趣味は散歩で、毎日1km程度を歩いている
問題115 初診から1か月後、皮膚科の外来でAさんは「薬を飲み始めてから、口の中が渇いて食べにくい」と話した。  
 この状況から、Aさんに障害が起きていると考えられる摂食・嚥下の段階はどれか。
× 1. 先行期 ← 認知期ともいい、目で見て食物の認知を行う段階。
○ 2. 準備期 ← 食物を口へ取り込み、咀嚼して食塊を形成する段階。Aさんは口の中が乾いて食べにくいと言っているので、咀嚼、食塊形成に障害が起きていると考えられる。
*選択肢3の「咽頭期」の前段階として「口腔期」がある。舌によって食塊が咽頭へ送り込まれる段階である(摂食・嚥下運動は5期に分かれる)。

× 3. 咽頭期 ← 嚥下中枢からの指令で食塊を咽頭通過させ、食道へ送り込む段階。
× 4. 食道期 ← 輪状咽頭筋の弛緩と食道蠕動運動によって食塊を食道通過させ、胃へ送り込む段階。

問題116 Aさんは「食べにくくてあまり食事が摂れていない。階段の昇り降りをしたり、10分以上歩いたりすると疲れてしまい、あまり外に出なくなった」と言う。体重は1か月間で2kg減少していた。他に自覚症状はなく、血液検査の結果は、血清蛋白の低下の他に異常はなかった。  
 このときのAさんに出現している現象として最も考えられるのはどれか。
× 1. 脱 水 ← 脱水に関する血液検査の指標として、ヘマトクリット値(Ht)、血漿蛋白質、血中尿素窒素(BUN)の上昇がある。Aさんは血清蛋白が低下しているので、脱水の出現は考えられない。正解肢の「筋肉量の減少」によって脱水が引き起こされる可能性はあるが、現時点のAさんに脱水を示す症状はみられていない。
○ 2. 筋肉量の減少 ← 毎日1km歩いていたAさんが1か月間まともに運動をせず、食事も摂れずに体重が2kg減少。また、血清蛋白低下とあるので、筋肉量減少が考えられる。
× 3. 胃酸の分泌増加 ← 設問文に胃酸分泌が増加することによる胃痛、胸やけの症状の記述がないので該当しない。
× 4. 関節可動域〈ROM〉の制限 ← Aさんは階段の昇り降りや10分程度の歩行はできており、また関節可動域の制限による苦痛を訴えていないので該当しない。

●障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準

この問題のメインの疾患は「老人性皮膚掻痒症」とありますが、設問できかれているのは薬の副作用による摂食・嚥下障害とその影響による運動不足、筋肉量の減少についてです。高齢者は疾病によるちょっとした変化でも大きく体調をくずすことがあるため、複合的なアセスメントが重要となります。ちなみにAさんの「障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準」のランクJは「何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する」ですので、Aさんはほぼ自立した生活を行うことができる状態にあると考えられます。
問題115は、口渇、悪心・嘔吐、下痢、めまい、倦怠感、神経過敏、頭痛、眠気などの抗ヒスタミン内服薬の副作用のうち、「口渇」によって摂食・嚥下障害が生じているAさんの状態をアセスメントしているわけですが、いきなり「準備期」「咽頭期」などの単語が選択肢に並び、まるで「人体の構造と機能」のような解剖生理の問題となっています。これは、適切な介入によってAさんの障害を改善するために、何をしたらよいかを看護師に考えさせる意図があるのでしょう。改善すべきは「口の中の動き」となるわけです。
問題116は、食事がうまく摂れずに元気がなくなり、運動習慣が失われたAさんの状態(抗ヒスタミン内服薬の副作用の「倦怠感」も関係しているかもしれません)をこのまま放置すると廃用性症候群へと進んでしまう危険性があるので、ここでも適切な介入が望まれるところでしょう。この問題は2連問ですので、問いかけはここまでですが、これが3連問の問題構成であれば、この後の1問で、内服薬の見直しや嚥下体操指導などの対応を問う問題になったかもしれません。このように老年看護学では、メインとなる疾患と合わせて、患者の生活背景、精神的・肉体的老化、加齢による薬の作用・副作用の出現、生活習慣(生涯で獲得してきた習慣・思い込み)を考慮して看護対応を考える必要があるので、この問題は老年看護の特徴をよく表していますね。

次はアルツハイマー型認知症に関する状況設定問題です。
平成29年版高齢社会白書(内閣府)によると、平成24(2012)年は65歳以上の認知症高齢者数が462万人で高齢者の約7人に1人(有病率15.0%)でした。将来、2025年には約5人に1人になると推計されています(あと10年もありませんね!)。ということは、65歳以上の高齢者への看護対応として、認知症を患った高齢者がそれ以外の疾患で来院し、治療して入院し、退院して在宅及び介護施設で療養をすることが当たり前の世の中になっていくのかもしれません。小児看護学、母性看護学、精神看護学でも、目の前にある疾患の他にかかえている原疾患や状態もあわせてアセスメントすることが重要となりますが、小児や精神疾患患者、認知症の高齢者は自らの症状を正確に把握・主張できないことが多く、看護師は自らの知識を総動員して看護にあたらなければなりません。
それでは、第107回国試のアルツハイマー患者の看護に関する状況設定問題を解いてみましょう。

認知症患者対応の基本姿勢は寄り添うこと。増加傾向の認知症は高齢者の一特徴と考えるべし。

第107回
午後問題97〜99(老年看護学)「Alzheimer〈アルツハイマー〉型認知症の看護」
Aさん(87歳、男性)。3年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症と診断された。1年前に妻が亡くなってから1人で暮らしている。日常生活は問題なく送れていたが、最近Aさんは薬を飲み忘れることが増えてきたり、電話の応対ができなかったりすることがあり、日常生活に支障が出るようになった
問題97 Aさんの状態に該当する認知症高齢者の日常生活自立度判定基準のランクはどれか。
× 1. ランクIIa
○ 2. ランクIIb
ランクⅡでは「日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。」とされる。家庭外でその状態がみられる場合はランクⅡa(たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等)、家庭内でみられる場合はランクⅡb(服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応など1人で留守番ができない等)となる。
× 3. ランクIIIa
× 4. ランクIIIb
ランクⅢでは「日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さがみられ、介護を必要とする。」とされている。日中を中心としてその状態がみられる場合はランクⅢa(着替え、食事、排便、排尿が上手にできない、時間がかかる。やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声・奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等)、夜間を中心としてその状態がみられる場合はランクⅢb(内容はランクⅢaに同じ)となる。
× 5. ランクM
ランクMでは、著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とする(せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態等)。

●認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

問題98 その後、Aさんは、コンロの火を消し忘れることや、買い物に行って自宅に戻れないことが何度もあり、在宅での生活が困難になったため、介護老人福祉施設に入所した。Aさんは自分の思い通りにならないときに、大声を出して暴れることがあった。時折落ち着かない様子で施設内を徘徊することがあったが、看護師が話しかけると、立ち止まり「散歩しています」と笑顔で話していた。ある日、Aさんがエレベーター前に1人で立っていたため、看護師がどこへ行くのか尋ねると、Aさんは「家に帰ります」と言った。  
 このときの看護師の対応として最も適切なのはどれか。
○ 1. 「一緒に出かけましょう」としばらく周囲を歩く。
× 2. 「トイレに行きましょう」とトイレに誘導する。
× 3. 「転んだら危ないですよ」と車椅子に誘導する。
× 4. 「入所中なので家には帰れません」と説明する。
施設内を徘徊している時には質問に笑顔で答えているので、Aさんの気がすむくらいに周囲を散策することが適切である。徘徊には目的があるので、一緒に歩きながら家に帰ろうとしているAさんの気持ちをアセスメントする。Aさんがトイレに行きたがっているという状況は設定文にはないので、選択肢2は該当しない。選択肢3に関しては転倒に危険があるのは確かだが、自分の思い通りにならないと大声を出して暴れるというAさんへの対応として選択肢4とともに不適切である。徘徊は認知症の「周辺症状」(BPSD)と考えられている。中核症状によって不安状態にある患者が自らの不安状態によって引き起こす症状と考えられており、看護者、介護者の対応によって症状が軽減することがあるため、対応の基本姿勢を学んでおく必要がある。
☆徘徊がみられた場合は、その理由を聞き、本人の気持ちに寄り添うことが大切である。落ち着いて声をかける、無理に徘徊をやめさせない、一緒に歩くなどの対応を心がけてみるとよい。

●認知症の中核症状と周辺症状

問題99 普段は入浴を楽しみにしていたAさんが、1週前に浴室で誤って冷たい水をかぶってしまい、それ以来「お風呂に入ると寒いから嫌だ」と言って、入浴を拒否するようになった。この日も「お風呂は寒い」と言って入浴を拒否している。看護師が浴室と脱衣室の室温を確認すると26℃~28℃にあたためられていた。また、施設内の温度は一定に設定されており、浴室から部屋まで移動する間も寒さを感じることはなかった。  
 Aさんへの対応として適切なのはどれか。
× 1. 入浴の必要性を説明する。← Aさんは入浴の必要性が分からないのではなく、また冷たい水をかぶるのではないかという不安から入浴を拒否しているため、入浴の必要性の説明は不要である。
× 2. 特殊浴槽での入浴を勧める。← Aさんは日常生活は問題なく送れており、浴槽で転倒した訳でもないので、特殊浴槽にする必要はない。
○ 3. 一緒に湯の温度を確認する。← Aさんは湯の温度がまた冷たいかもしれないという不安から入浴を拒否しているため、看護師と一緒に実際に触ってみて湯の温度を確認するとよい。
× 4. 今日は入浴しなくてよいと伝える。← 入浴を楽しみにしていたAさんに対して適切な対応とはいえない。

問題97は、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準と患者の状況を暗記するのに適した問題です。Aさんの様子を状況文から読み取り、正解肢のランクIIbを基準として暗記してしまえば、選択肢1・3・4がそれより悪い状態か良い状態なのかを覚えておくだけでよいでしょう。その後症状が進んでAさんはIII(a・b)の状態になったため、問題98では介護老人福祉施設に入所します。この流れもランク値とともに覚えておくといいでしょう。
問題98は、施設内でのAさんの徘徊に対する看護対応を問う問題で、徘徊患者への対応として王道といえる問題です。徘徊をする人は不安な気持ちからその行動をとるため、ある程度は意にそって、介助の人間がつきあってあげると患者の気持ちが落ちついて症状がおさまるといわれています。徘徊に限らず、周辺症状といわれるものを頭から否定することは避けたほうがよく(認知症による徘徊の原因と対応〔認知症ねっと〕)、うまく対応できると周辺症状が改善することもあるようです。
問題99は、認知症患者の理解・判断力の障害に関する問題です。いつもと違う出来事に対して混乱する場合があり、曖昧な表現や、推測する必要がある表現は理解がしにくくなるので、具体的な表現で指示を心がけることが必要となります。このような対応は子どもにも有効で、たとえば、手術を怖がったりする子どもにあえて手術に用いる器具などを手で触らせて不安を解消することがあります。この問題での看護対応は認知症の患者に限ったことではなく、患者の不安にむきあう看護師の対応として良い例だと考えます。

さて、上記の第107回のアルツハイマーの看護問題では、患者の既往歴や疾患の記述はなく、認知症対応に限定した問題になっていますが、以下に取り上げた第103回国試問題は、胃癌で胃を全摘した高齢女性への看護に認知症という条件が加わった設定で問題が構成されています。このような設定は国試的にも、そして実際の世の中的にも今後増えていきそうな事例ですので(「看護の統合と実践」の科目として出題される可能性もありますが)、ぜひ、○×学習をしてみてください。

関連の過去問(第103回)
午後問題97~99(老年看護学)
Aさん(75歳、女性)は、娘と2人で暮らしている。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉病と診断された。半年前から食欲不振が続き体重減少がみられ受診した。検査の結果、胃癌と診断され胃全摘出術が行われた。入院時の改訂版長谷川式簡易知能評価スケール〈HDS-R〉16点Mini-Mental State Examination〈MMSE〉18点
問題97 ★認知症(見当識障害)+術後せん妄・夜間せん妄への対応
Aさんは、術後1日の深夜に大きな声で娘の名前を呼び「ここはどこ」と叫びながらベッド柵をたたく行動がみられた。このときに最初に行う対応として適切なのはどれか。1. 上肢の抑制を行う。× 2. 睡眠薬を与薬する。× 3. 娘に電話して来院してもらう。× 4. 病院に入院していると説明する。○ ← AさんはHDS-R16点、MMSE18点の中等度認知症であり、高齢ということもあって術後せん妄・夜間せん妄を起こしていると考えられる。せん妄患者の睡眠障害に対する睡眠薬の有用性は確立していないため(「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」)、与薬は控えた方が良い。また抑制はどんな場合でも最終手段と考える。

問題98 ★認知症(徘徊)+睡眠障害への対応
術後1週間が経過した。Aさんは日中は病室で眠っていることが多いが、夜間は病棟内の廊下を徘徊している。Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。1. 朝は無理に起こさない。× 2. 午後にレクリエーション活動を計画する。○ 3. 夕食の時間を就寝前に変更する。× 4. 夜間は病室の天井の電気をつけておく。× ← 睡眠障害の解消には昼間の活動の増加が基本。室内環境を整え起床・就寝のリズムを整えることも重要である。就寝前に食事すると胃腸の消化活動が睡眠の質を低下させる。

問題99 ★認知症(記憶障害)+胃全摘患者への食事指導
術後の経過は良好で2週間が経過した。食事は全粥、軟菜を8割程度摂取している。娘に対するAさんの退院後の食事指導で適切なのはどれか。1. 食後の安静臥床を勧める。× 2. 食物繊維を多く含む食品の摂取を勧める。× 3. 1日の食事量を6~8回に分けて食べることを勧める。○ 4. 食事時間が長くなっても満腹になるまで摂取するように勧める。×  ← 胃切除に伴う消化・吸収障害やダンピング症候群を防ぐため、1回の食事量を減らして食事回数を多くし、消化管への負担を減らすために腹6~7分目を目指す。食後の体位はファウラー位かセミファウラー位が望ましい。食物繊維は消化に時間がかかるため、様子をみながら徐々に量を増やすようにする。Aさんは認知症であるため、自ら食事法に気を付けることができないので、娘への細かい指導が必要となる。
☆改訂版長谷川式簡易知能評価スケール〈HDS-R〉16点〔最高得点は30点・21点以上を非認知症、20点以下を認知症の疑いあり〕、Mini-Mental State Examination〈MMSE〉18点〔21点以上で正常・20点未満は中等度知能低下・10点未満で高度な知能低下〕。

最後に、老年看護学に関して暗記しておいた方が良い項目をまとめました。覚えるコツとしては、基準になる項目をまず1つ、症状とともに覚えておいて、それより番号が小さければ(あるいは大きければ)、アルファベットの場合その英字より前であれば(あるいは後ろであれば)軽症、その逆であれば重症として暗記してみると覚えやすいと思います。基準となる項目で自分なりに状況設定を作成しておくのも一手ですね。

【MMSE(mini-mental state examination)】
ミニメンタルステート検査のことで、認知症の診断用に米国で開発された質問紙検査である。30点満点となる11の質問からなり、見当識、記憶力、計算力、言語的能力、図形的能力などをみる。24点以上で正常と判断、10点未満で高度な知能低下、20点未満で中等度の知能低下と診断する。

【国試別MMSEの点数】
第102回PM 61(老年看護学)18点(中等度・認知症の疑いあり)
第103回AM 97-99(老年看護学)30点(正常)
第103回 PM 97-99(老年看護学)18点(中等度・認知症の疑いあり)
第104回AM 100-102(老年看護学)20点(ほぼ正常・要経過観察)
第107回PM 120(看護の統合と実践)18点(中等度・認知症の疑いあり)+〈バーセル〉インデックス100点(100点満点で高点数ほど自立している)

【改訂長谷川式簡易知的能力評価スケール(HDS-R)】
使用目的は認知機能の障害を簡便な方法で検出することであり、他の知能評価検査と異なり、動作性検査が含まれていないことが特徴である。例えば、図形の模写のような動作性検査は非常に有用な情報を与えてはくれるが、老年対象者に対する負担が大きく、防衛的な反応を引き起こさせる原因にもなりかねない。また、評価に際しては、本人の生年月日さえ確認できていれば、その他はあらかじめ情報を得る必要がないという点も使いやすい。【年齢】【日時の見当識】【場所の見当識】【3つの言葉の記銘】【計算】【数字の逆唱】【3つの言葉の想起】【5つの物品記銘】【野菜の名前(言語の流暢さ)】の9項目の質問で構成されており、最高得点は30点である。21点以上を非認知症、20点以下を認知症の疑いありと考える。

【国試別HDS-Rの点数】
第102回AM 109-111(老年看護学)10点(やや高度・認知症の疑いあり)+障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準ランクB-1(寝たきり:屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ。車椅子に移乗し、食事、排泄をベッドから離れて行う
第103回 PM 97-99(老年看護学)16点(中等度・認知症の疑いあり)

●HDS-Rの重症度別の平均得点

●Hoehn-Yahr〈ホーエン・ヤール〉の重症度分類

●Braden〈ブレーデン〉スケール

●褥瘡の深達度分類(NPUAP分類)

次回は「小児看護学」の状況設定問題について解説します。

 
(イラスト:中村まーぶる)