このコーナーでは、第107回国家試験に向けた医教オリジナルの国試対策を隔週で紹介していきます。全11科目を基本的に2回に分けて解説。パート1で過去問学習を基本にしたアプローチ、パート2『平成30年度新出題基準』を分析した新傾向に沿ったアプローチを行います。「むずかしい」と言われた106回国試ですが、ていねいに出題者の意図を探れば、決して手も足も出ない問題ではありません。過去と類似した問題からは「基本的なことはしっかり身につけてほしい」という意図が、新傾向の問題からは「分野のワクをまたがった、総合的な知識を身につけてほしい」という意図がみえます。つまり、看護の現場で力を発揮できる知識ですね。科目ごとに振り返り、皆さんも力をつけて107回国試に臨みましょう。

医教オススメの過去問学習のポイント

早押しクイズのように「これを問われたらこれ」と、正解選択肢を覚えてしまう学習では、昨今の「考えさせる国試」に対応できません。そこで、医教からの提案です。

過去問学習の際には、次の2つのポイントを意識してみてください。

(1)出題者の意図まで把握できる、分野をまたがった総合的な知識を身につける。
(2)選択肢の○はなぜ合っているのか、×はなぜ違っているのか理解する。

ポイント(1)の「分野をまたがった総合的な知識」があると、ポイント(2)の選択肢の○はなぜ合っているのか、×はなぜ違っているのかが理解できます。逆に(2)ができているようなら、総合的な知識が身についていると言えます。(1)と(2)は密接にリンクしているんですね。学習の際にも、実習や座学で身につけた(1)から(2)へのアプローチや、その逆の(2)から(1)へのフィードバックによって、生きた知識が身につきます。

誤肢の存在意義をないがしろにしない

誤肢はただ間違っている選択肢ではありません。思わず「うまい!」とうなってしまう奥深い誤肢が国試にはたくさん隠れており、近年それがさらに目立ってきました。誤肢の理解によってぐっと学習が進み、複合的なテーマの問題に出合った時にも慌てずにすみます。


今回は「小児看護学」パート1。【例1】で第106回の国試問題と、それ以前の過去問を比較し、「小児看護学」の学習ポイントを探ります。【例2】は過去問との比較ではないのですが、第106回の問題を3問並べてここ数年の「小児看護学」の特徴を述べています。
はじめに【例1】。106回の問題(☆)、次に過去の類似問題(★)をみてみましょう。

【例1】

☆第106回午前問題86:麻疹に関して正しいのはどれか。2つ選べ。1.合併症として脳炎がある。
2.感染力は発疹期が最も強い。
3.効果的な抗ウイルス薬がある。
4.2回のワクチン定期接種が行われている。
5.エンテロウイルスの感染によって発症する。

解答
1.○ 脳炎は発疹出現後2~6日に発症することが多い。麻疹の二大死因として脳炎と肺炎があり、肺炎には麻疹ウイルスによるものと細菌の二次感染によるものがある。
2.× 麻疹は、カタル期、発疹期、回復期の3期に分けられる。発症した人が周囲に感染させる期間は、発疹出現の4日前から発疹出現後4~5日くらいまで。感染力が最も強いのは発疹出現前のカタル期である。
3.× 合併症がない場合、麻疹は対症療法と安静で軽快する。抗ウイルス薬はない。

4.○ 麻疹・風疹混合ワクチン(MRワクチン)の定期予防接種を第1期(生後12か月から生後24か月に至るまで)、第2期(5歳以上7歳未満で、小学校に就学する1年前まで)の2回接種する。
5.× 麻疹の病原体は麻疹ウイルスである。エンテロウイルスは腸管で増殖するウイルスの総称で、エンテロウイルス属のウイルスEV-D68に感染した場合、発熱や鼻汁、咳といった軽度なものから喘息様発作、呼吸困難等の重度の症状を伴う肺炎を含む様々な呼吸器疾患を呈する。主に急性気管支炎、ヘルパンギーナ手足口病、無菌性髄膜炎、急性出血性結膜炎などを引き起こす。

正解…1・4

【過去の類似問題】

★第102回午後問題14(必修):Koplik〈コプリック〉斑がみられる疾患はどれか。
1.麻疹
2.手足口病
3.帯状疱疹
4.へルパンギーナ

解答
1.○ コプリック斑は、麻疹のカタル期、発疹期、回復期の3期のうち、カタル期に出現する麻疹の代表的な特徴である。
2.× エンテロウイルス、コクサッキーウイルスなどによる感染症。乳幼児に多くみられ、夏季に好発する。手背・手掌・指間・足間・足背・足底・膝関節・口腔粘膜に水疱性丘疹がみられる。
3.× 水痘-帯状疱疹ウイルスの回帰発症(一度収まったものが再び活性化して発病する)によって引き起こされる。神経の走行に沿って小丘疹や小水疱が群生し、激しい神経痛を伴う。
4.× エンテロウイルス、コクサッキーウイルス(手足口病の型とは異なる)などによる感染症。乳幼児に多くみられ、夏季に好発する。発熱・咽頭痛・頭痛・腹痛・嘔吐などの症状のほか、咽頭の口蓋弓部の口腔粘膜に水疱や潰瘍をきたす。口腔内の痛みによる摂食困難、脱水に対する対処療法が行われる。

正解…1
★第101回午後問題 37(社保):日本国内から排除されておらず、ワクチンの2回接種を推進している感染症はどれか。
1.麻疹
2.破傷風
3.ジフテリア
4.急性灰白髄炎

解答
1.○
2.×
3.×
4.×

選択肢1~4までで、「日本から排除された」と考えられるのは「急性灰白髄炎(ポリオ)」であるため選択肢4は否定できる。日本では、平成9(1997)年の発生例を最後として、平成12(2000)年10月にWHOにより西太平洋地域(日本を含む)からのポリオ根絶が宣言されており、野生の(ワクチンによらない)ポリオウイルスは国内から排除されたと考えられている。ただし海外では、パキスタンやアフガニスタンなどの南西アジアやナイジェリアなどのアフリカ諸国など依然としてポリオが流行している地域があり、海外で感染したことに気が付かないまま帰国(あるいは入国)してしまう可能性があるため、ポリオワクチンの接種は続けられている。選択肢1~3のうち、2回接種が推進されているのは、麻疹であるため正解と考えられる。DPT-IPV(四種混合/ジフテリア・百日咳・破傷風・急性灰白髄炎)を4回、DT(二種混合/ジフテリア・破傷風)を1回接種するため、選択肢2と3は、2回という点を否定できる。

正解…1

【106回国試〔例1〕の特徴】

予防接種に関する問題は小児看護学の定番といえます。一般問題でも問われますが、第106回午前問題100~102の小児看護学の状況設定問題(第13回「状況設定問題」【例1】)のように、定期予防接種の基本知識をベースとした設問も出てきますので、予防接種の接種年齢、回数だけでなく、それは定期接種なのか任意接種なのかなどは、必ずおさえるようにします。また今回のように予防するべき対象の疾患についても合わせて問われることを考えると、ただの暗記項目と考えるのは危険です! 第102回必修問題14の選択肢2と4が×の理由が「エンテロウイルス」だったことを考えると「誤肢をないがしろにしない」という新過去問題学習のポイントを体現している問題といえますね。

もうひとつ、例を見てみましょう。今回の【例2】は第106回看護師国家試験において過去問例がほとんどない3問あげてみました。過去問例がないこともここ何年かの小児看護学の出題傾向のひとつと言ってもいいと思います。明らかにこれまでと違った流れで問題が作られています。

【例2-1】

☆第106回午前問題79:排泄が自立していない男児の一般尿を採尿バッグを用いて採取する方法で正しいのはどれか。
1.採尿バッグに空気が入らないようにする。
2.採尿口の下縁を陰茎の根元の位置に貼付する。
3.採尿バッグを貼付している間は座位とする。
4.採取できるまで1時間ごとに貼り替える。
5.採取後は貼付部位をアルコール綿で清拭する。

解答
1.× 採尿バッグに尿がたまりやすいように少量の空気を入れる。
2.○ 陰茎を持ち上げ、陰茎の根元に尿バッグの採尿口の下縁を貼る。その後、陰茎全体が採尿口に入るようにし、テープにシワがよらないように固定する。
3.× 採尿バッグを貼付している間は静かに過ごせるように児と関わることが必要であるが、座位に限るわけではない。
4.×
5.×
陰部周囲の皮膚は敏感であるため、テープの貼り替えは極力行わないようにし、剥がす時も皮膚を伸展させながらゆっくりと剥がす。またアルコールは刺激が強いため、お湯やノンアルコールでの清拭を行う。

正解…2

【例2-2】

☆第106回午後問題50:学童期の肥満について正しいのはどれか。
1.肥満傾向児は肥満度30%以上と定義される。
2.肥満傾向児は高学年より低学年が多い。
3.肥満傾向児は男子より女子が多い。
4.成人期の肥満に移行しやすい。

解答

1.× 小児肥満症の診断基準(小児適正体格検討委員会)では、18歳未満の小児で肥満度が20%以上(20~30%軽度、30~50%中等度、50%以上高度肥満)、かつ有意に体脂肪率が増加した状態を肥満児としている。
2.×
3.×
平成28(2016)年度学校保健統計によると、肥満度20%以上の者の割合では、男子が6歳から11歳まで4.35%→5.74%→7.65%→9.41%→10.01%→10.08%で推移、女子は4.24%→5.18%→6.63%→7.17%→7.86%→8.31%で推移しており、学年が高くなるほど肥満傾向児が増加していることがわかる。また、それぞれの数値から女児より男児の方が肥満症傾向が高いこともわかる。

4.○ 小児、特に年長児の肥満ほど大人の肥満に移行しやすく、思春期では体格がほぼ固定し、生活習慣が定着するため、肥満の状態で成人期を迎えて生活習慣病につながっていく危険があるため注意が必要とされる。小児期メタボリックシンドロームの基準も発表されている。

正解…4

●子どもの肥満は大人の肥満のもと
子どもの肥満は大人の肥満のもと
●小児のメタボリックシンドローム診断基準
小児のメタボリックシンドローム診断基準
*2図とも日本小児内分泌学会より

【例2-3】

☆第106回午後問題84:児童憲章について正しいのはどれか。2つ選べ。
1.児童がよい環境の中で育てられることを定めている。
2.児童の権利に関する条約を受けて制定された。
3.児童が人として尊ばれることを定めている。
4.保護者の責務を定めている。
5. 違反すると罰則規定がある。

解答
1.○ 「児童は、よい環境のなかで育てられる。」は、児童憲章の前文に掲げられている。
2.× 「児童の権利に関する条約」は、世界的な観点から児童の人権の尊重、保護の促進を目指して1989年に採択された国際条約。児童憲章は日本国憲法の精神に基づき、昭和26(1951)年に全ての児童の幸福を図るために定められた児童の権利宣言である。
3.○ 「児童は、人として尊ばれる。」は、児童憲章の前文に掲げられている。
4.× 「児童の権利に関する条約」第5条に「締約国は、児童がこの条約において認められる権利を行使するに当たり、父母若しくは場合により地方の慣習により定められている大家族若しくは共同体の構成員、法定保護者又は児童について法的に責任を有する他の者がその児童の発達しつつある能力に適合する方法で適当な指示及び指導を与える責任、権利及び義務を尊重する。」とある。
5.× 児童憲章は「権利宣言」であり、法律ではないので罰則規定はない。

正解…1・3

【106回国試〔例2〕の3問題に見る小児看護学の特徴】

【例2-1】【例2-2】【例2-3】ともにテーマとしてはそれほど目新しくもなく、難易度の高い問題とも考えられませんがほぼ過去問題での出題例はありません。またひとつのテーマを多角的に掘り下げているところが、昨今の国試傾向ともいえ、1歩踏み込んだ知識を問うここ数年の「小児看護学」の特徴を反映しています。【例2-1】は小児の採尿に関する手技に関する問題ですが、過去問では「採尿バッグ(蓄尿)はカテーテルより上にしない」(尿の逆流防止)などが王道でした。そこから1歩踏み込んだ細かい手技が問われています。ただし、教科書にはその手技について細かい説明があり、知っているべき基本知識ともいえます。【例2-2】は、小児の肥満は成長後の体型の決定要因と考えられ、成人になってからの生活習慣病の予防対策としても看護に反映させるべきと考えられています。「小児肥満」は今後、小児看護学で注目すべきポイントになると予感させられます。【例2-3】はありそうでなかった問題。平成28、29年に大々的に行われた児童福祉法等の改正を踏まえ、ますます児童の権利に関する知識は重要となります。また、児童の権利に関する歴史的な流れを押さえるタイプの問題は「精神看護学」における精神障害者の権利獲得の歴史とともに国家試験対策定番の問題構成になっています。

【107回国試に向けた「小児看護学」の学習ポイント】

様々なテーマにおいて、1歩踏み込んだ知識が問われます。ただし、それは基礎知識を押さえていることが前提です。学習ポイントとしては、まずは教科書を熟読します。一つの疾患に関して記されている病因、症状、病態、治療、予後、看護対応、看護手技、日常生活援助をしっかりと覚え、手技に関してはそれぞれイメージしながら読んでいくと効果的です。臨地実習の際に、体験する手技は国試につながっていると念頭に置いておくことも重要です。また、小児専門の病院のホームページ、小児疾患の名前がついた学会のホームページで現在行われている治療法を眺めておきましょう。

次回「小児看護学」パート2では、新出題基準に照らした「小児看護学」新傾向の問題をみてみましょう。