このコーナーでは、第107回国家試験に向けた医教オリジナルの国試対策を隔週で紹介していきます。全11科目を基本的に2回に分けて解説。パート1で過去問学習を基本にしたアプローチ、パート2『平成30年度新出題基準』を分析した新傾向に沿ったアプローチを行います。「むずかしい」と言われた106回国試ですが、ていねいに出題者の意図を探れば、決して手も足も出ない問題ではありません。過去と類似した問題からは「基本的なことはしっかり身につけてほしい」という意図が、新傾向の問題からは「分野のワクをまたがった、総合的な知識を身につけてほしい」という意図がみえます。つまり、看護の現場で力を発揮できる知識ですね。科目ごとに振り返り、皆さんも力をつけて107回国試に臨みましょう。

医教オススメの過去問学習のポイント

早押しクイズのように「これを問われたらこれ」と、正解選択肢を覚えてしまう学習では、昨今の「考えさせる国試」に対応できません。そこで、医教からの提案です。

過去問学習の際には、次の2つのポイントを意識してみてください。

(1)出題者の意図まで把握できる、分野をまたがった総合的な知識を身につける。
(2)選択肢の○はなぜ合っているのか、×はなぜ違っているのか理解する。

ポイント(1)の「分野をまたがった総合的な知識」があると、ポイント(2)の選択肢の○はなぜ合っているのか、×はなぜ違っているのかが理解できます。逆に(2)ができているようなら、総合的な知識が身についていると言えます。(1)と(2)は密接にリンクしているんですね。学習の際にも、実習や座学で身につけた(1)から(2)へのアプローチや、その逆の(2)から(1)へのフィードバックによって、生きた知識が身につきます。

誤肢の存在意義をないがしろにしない

誤肢はただ間違っている選択肢ではありません。思わず「うまい!」とうなってしまう奥深い誤肢が国試にはたくさん隠れており、近年それがさらに目立ってきました。誤肢の理解によってぐっと学習が進み、複合的なテーマの問題に出合った時にも慌てずにすみます。


今回は状況設定問題について考えてみましょう(通常のパート1、パート2構成とは異なる番外編です)。「保健師助産師看護師国家試験制度改善検討部会報告書」(平成28年2月22日)を見て、状況設定問題の4つの出題類型を再確認してみると、(1)経時的に変化する状況の中で展開する看護活動等を問う問題 (2)看護における思考や判断プロセスを問う問題 (3)個人・家族・集団・地域など、多様な対象や状況に対して展開する看護活動を問う問題 (4)(1)から(3)が複合している問題となります。
また、現行の2連問又は3連問の状況設定問題に加え、長い状況文を付した単問の状況設定問題を導入し(第12回「在宅看護論パート2」参照)、多くの情報の中から必要な情報を取捨選択する能力を問う問題や、根拠に基づいて状況を判断する能力を問う問題などを積極的に出題していくことが望ましいとして、これらは今回の第106回看護師国家試験に反映されました。
科目別の傾向としては、「成人看護学」の検査データをずらりと並べてアセスメントさせる問題は相変わらずで、「老年看護学」は設定の場が多様であることが特徴的でした(医教の国試対策勉強法第10回「老年看護学」参照)。「母性看護学」は3題のうち2題が周産期、もう1題が別テーマ(今回は新生児)という構成は通常通り、精神看護学は「うつ病」「摂食障害」「統合失調症」と頻出のテーマが揃いました。それほど大きな変化はみられなかった第106回の看護師国試の状況設定問題の中で、特徴をあげるとすれば、近年の高難易度がそのまま続いている「小児看護学」と新出題基準が反映された「看護の統合と実践」ではないでしょうか。
実際に第106回看護師国家試験の状況設定問題を解いてみましょう。

【例1】「小児看護学」状況設定問題

☆第106回午前問題100~102:次の文を読み 100~102 の問いに答えよ。
A君 2か月、男児 は、1か月児健康診査で尿道下裂の疑いを指摘され、小児科を受診した。検査の結果、遠位型尿道下裂と診断された。主治医から母親に対し、体重の増加を待ち1歳前後で尿道形成術を行う必要性について説明があった。母親から看護師に対し「手術を受けるまでの間、どう過ごしたらよいですか」と質問があった。
100:看護師の説明で適切なのはどれか。
× 1.「尿量を計測してください」← 尿道下裂は外尿道口の位置に問題があるが、腎臓の機能に異常があるわけではないので、母親が尿量を計測する必要はない。
× 2.「手術まで外来の受診はありません」← 手術まで定期的に受診して経過を確認する。
 3.「予防接種の時期は主治医と相談してください」← 外科手術が行われる1歳前後までの時期は多くの定期予防接種が行われる。手術日を決定するにあたって時期的な兼ね合いもあるので主治医と相談する必要がある。
× 4.「オムツを交換するたびに尿道口を消毒してください」← 尿道口を清潔に保つことは重要であるが、傷口があるわけではないので、オムツ交換のたびの消毒は必要ない。

101:A君は1歳3か月になり、尿道形成術を行うために入院した。手術当日、点滴静脈内注射による持続点滴と尿道カテーテルが挿入された状態で帰室した。創部の陰茎全体はガーゼとフィルムドレッシング材で保護されていた。手術翌日、ガーゼに茶褐色の血液が付着していた創部が排便で汚染されており、ガーゼを外すと創部に軽度腫脹がみられているが膿の付着はない尿道カテーテルの周囲から尿が漏れていた。A君は「ママ」と言い不機嫌に泣いている体温 37.0℃、呼吸数 28/分、脈拍 120/分、血圧100/58mmHgであった。
この時点のA君の状態として最も可能性が高いのはどれか。
× 1.創部痛はない。← 創部に軽度腫脹があり不機嫌に泣いていることから、なんらかの不快感及び痛みがあると考えられる。
× 2.出血が続いている。← 茶褐色の血液であり、出血が続いているとは考えられない。
× 3.創部の感染を起こしている。← 膿の付着はなく体温も手術翌日と考えれば高くはないので、感染の徴候はみられない。
○ 4.尿道カテーテルが閉塞している。← 尿道カテーテルの周囲から尿が漏れているので、腹圧の上昇、カテーテルの屈曲や閉塞を疑う。
102:A君は、手術を受けて1週が経過した。全身状態が安定したため、尿道カテーテルが抜去された。医師から母親に「3日間、経過を観察し、問題がなければ退院できます。退院1か月後に外来を受診してください」と説明があった。退院から外来受診までの日常生活の留意点に関して看護師が母親へ指導することになった。
指導で適切なのはどれか。
× 1.「水分は控えましょう」← 尿道の感染を予防するため水分摂取は積極的に行う。
× 2.「入浴は避けましょう」← 尿道口の清潔を保持するためにも入浴はきちんと行う。
× 3.「1日1回導尿をしましょう」← 尿道カテーテルが抜去された時点で排尿状況はある程度安定したはずであるため、毎日の導尿は必要ない。ただし、尿道狭窄、陰茎屈曲などの合併症が発生した場合、受診して再度尿道カテーテルを挿入する場合もある。
 4.「腹ばいの姿勢は避けましょう」← 創部を保護するため腹ばいの姿勢にならないように注意する。

【106回国試〔例1〕の特徴】

看護師国家試験で、小児の泌尿器奇形の症例は「鎖肛」などは取り上げられますが、「尿道下裂」の症例は見かけることはありませんでした。もちろん教科書に載っているので、聞いたことはあるかもしれませんが、国試の過去問題勉強だけしていた人などは、その病名を見ただけでパニックを起こしてしまったようです。また、具体的な治療名、薬剤名など最新の単語が登場して、解答者を慌てさせることもしばしば。最近の小児看護学の傾向として、症例や術式、治療法について、教科書に載っている情報のほか、補足情報として臨床で実際にどのように使用されているかを参考書や病院が公開しているホームページなどで確認しておかなければならないことが多いですね。もちろん、それらの情報を知らないと解けない問題もありますが、この第106回午前問題100~102では、落ち着いて設定文や設問を読み、上記の解説を見てもらえればわかると思いますが、「尿道下裂」の知識がなくともある程度の常識で解答することができます。

もうひとつ、例を見てみましょう。

【例2】「看護の統合と実践」状況設定問題

☆第106回午前問題115~117:次の文を読み 115~117 の問いに答えよ。
Aさん(70歳、男性)。妻(74歳)と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II-20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数16/分、脈拍108/分血圧200/120mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%であった。
115:救命救急センター到着時に観察する項目で最も優先するのはどれか。
× 1.体温 ← 体温上昇の有無を確認する必要はあるが、最初の報告の体温が36.5℃でありそれほど高くないので、選択肢3が優先される。
× 2.心電図波形 ← 頻脈であり心電図の確認も必要であるが、脳血管疾患症状悪化を観察するべきであり、選択肢3が優先される。
 3.意識レベル ← 脳内圧亢進など症状の悪化は、意識レベルの低下で推測することができる。血圧も高いので、現在の〈JCS〉II-20(大きな声または体を揺さぶることにより開眼するが刺激をやめると眠り込む)がどう変化するかを観察する。
× 4.尿失禁の有無 ← 症状の原因を推測する項目ではあるが、緊急度は低い。
116:頭部CTの結果、高血圧性脳出血と診断され、集中治療室に入室した。入室時にはジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II-30。体温37.0℃、呼吸数16/分、脈拍82/分、血圧154/110mmHg。入室から8時間後、体温37.2℃、呼吸数18/分、脈拍50/分、血圧208/106mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%になり、呼びかけと痛み刺激に開眼しなくなった。
このときAさんの状態はどれか。
× 1.低酸素脳症 ← 何らかの理由で脳に酸素がいかなくなった状態であるが、SpO2は正常値を示しており、高血圧性脳出血と診断されたことからも選択肢2の方が可能性が高い。
 2.脳圧亢進症状 ← 痛み刺激に開眼しなくなったということは、〈JCS〉IIIまで意識レベルが低下していることになる。重度の意識障害、バイタルサインの変化(血圧上昇、徐脈、脈圧拡大)は、脳圧が亢進しており脳ヘルニアに移行している可能性を示す。
× 3.髄膜刺激症状 ← 髄膜刺激症状(項部硬直・ケルニッヒ徴候・ブルジンスキー徴候)はクモ膜下出血の症状である。
× 4.正常圧水頭症 ← 脳脊髄液が溜まり障害を起こす、脳圧の上がりにくい水頭症、歩行障害・精神活動の低下・排尿障害が特徴である。

117:入院から4週が経過し、病状が安定して意識が回復した。Aさんは後遺症として運動性失語が残り、言葉がうまく発せられないため涙ぐむことがあった。妻は面会後「夫が話す言葉が分からず、どう接すればよいか分からない」と言って戸惑っていた。
妻に対する対応で最も適切なのはどれか。
× 1.「いつもどおり話をしてあげてください」← 運動性失語は話していることの理解は可能なので、話しかけることをやめる必要はないが、Aさんは上手く返事ができず涙ぐんでいる。まずはAさんと妻の戸惑いを緩和することが優先される。
 2.「看護師も同席してAさんとお話ししましょう」← 看護師が間に入って、妻にAさんとの会話の手助けをし、まずは「はい」「いいえ」で答えられるような閉じた会話を促す。また、Aさんにも回復を焦る必要がないことを伝える。
× 3.「リハビリテーションで話せるようになりますよ」← 回復の度合いには個人差があり、確実な情報とはいえない。安易な励ましは控える。
× 4.「分かりやすい言葉で話しかけてあげてください」← 運動性失語は、聞いて理解することは比較的よくできるので、話しかける内容は普通で良い。

【106回国試〔例2〕の特徴】

平成30年度版出題基準「看護の統合と実践」の目標に追加された「複合的な事象において看護の知識を統合し活用できる判断能力を問う。」では「複数科目の知識を統合する能力を問う」「多重課題や集団へのアプローチに必要な広い知識を統合する能力を問う」問題を出題するとされており、この第106回午前問題115~117には、その内容が見事に反映されています。3連問のうち、1問目はバイタルサインや症状を正確にアセスメントするとともに、緊急時の対応力を試しています。2問目は正解肢と不正解肢全てが脳疾患の観察項目として重要なものでそれぞれの違いをしっかり理解しているかを聞いています。3問目は失語症に関する基礎知識を前提として、症状に向き合う患者と家族の療養を支えるための適切な対応が選べるかどうかを試しています。「疾病の成り立ちと回復の促進」「成人看護学」「基礎看護学」の知識とともに、それらをつなぎあわせて1人の患者と家族の療養をサポートすること、また、緊急時に優先する観察項目の知識は災害看護、在宅看護においても重要な看護対応となり、各科目がうまく統合されています。

【107回国試に向けた「状況設定問題」の学習ポイント】

状況設定問題では、設定文内にある情報を適確に取捨選択できることが重要です。まずは、各選択肢のなぜ×なのか、なぜ◯なのかをしっかりと見極め、その選択肢を◯とした根拠、×とした根拠は設定文内のどの記述なのかに印をつけます。この作業の繰り返しは情報の取捨選択のトレーニングになります。
また、各科目の状況設定問題で頻出の疾患は、症状、治療法、予後について、まずはきちんと教科書を復習。その後医療機関などが開設しているホームページなどで最新の情報を確認。さらに患者さんの声が載っている相談コーナーなどを見ておくと、さまざまな疾患の実際の事例を知ることができ、状況アセスメントに役立ちます。

次回「小児看護学」パート1では、第106回国試と過去問についてご紹介いたします。