このコーナーでは、第107回国家試験に向けた医教オリジナルの国試対策を隔週で紹介していきます。全11科目を基本的に2回に分けて解説。パート1で過去問学習を基本にしたアプローチ、パート2『平成30年度新出題基準』を分析した新傾向に沿ったアプローチを行います。「むずかしい」と言われた106回国試ですが、ていねいに出題者の意図を探れば、決して手も足も出ない問題ではありません。過去と類似した問題からは「基本的なことはしっかり身につけてほしい」という意図が、新傾向の問題からは「分野のワクをまたがった、総合的な知識を身につけてほしい」という意図がみえます。つまり、看護の現場で力を発揮できる知識ですね。科目ごとに振り返り、皆さんも力をつけて107回国試に臨みましょう。

医教オススメの過去問学習のポイント

早押しクイズのように「これを問われたらこれ」と、正解選択肢を覚えてしまう学習では、昨今の「考えさせる国試」に対応できません。そこで、医教からの提案です。

過去問学習の際には、次の2つのポイントを意識してみてください。

(1)出題者の意図まで把握できる、分野をまたがった総合的な知識を身につける。
(2)選択肢の○はなぜ合っているのか、×はなぜ違っているのか理解する。

ポイント(1)の「分野をまたがった総合的な知識」があると、ポイント(2)の選択肢の○はなぜ合っているのか、×はなぜ違っているのかが理解できます。逆に(2)ができているようなら、総合的な知識が身についていると言えます。(1)と(2)は密接にリンクしているんですね。学習の際にも、実習や座学で身につけた(1)から(2)へのアプローチや、その逆の(2)から(1)へのフィードバックによって、生きた知識が身につきます。

誤肢の存在意義をないがしろにしない

誤肢はただ間違っている選択肢ではありません。思わず「うまい!」とうなってしまう奥深い誤肢が国試にはたくさん隠れており、近年それがさらに目立ってきました。誤肢の理解によってぐっと学習が進み、複合的なテーマの問題に出合った時にも慌てずにすみます。


今回は「在宅看護論」パート1。第106回の国試問題と、それ以前の過去問を比較し、「在宅看護論」の学習ポイントを探りましょう。これは他の科目でも同様ですが、繰り返し出題されるものには出題者の「覚えておいてほしい」というメッセージが込められています。そして、どう覚えてほしいのかを、しっかり読み取ることが大事です。はじめに106回の問題(☆)、次に過去の類似問題(★)をみてみましょう。

【例1】

☆第106回午前問題68:在宅で訪問看護師が行う要介護者の入浴に関する援助で適切なのはどれか。
1.入浴前後に水分摂取を促す。
2.浴室の換気は入浴直前に行う。
3.浴槽に入っている間に更衣の準備をする。
4.入浴前の身体状態の観察を家族に依頼する。

解答
1.○ 脱水予防として適切である。
2.× 夏など気温の高い際は、換気などで浴室の温度を調整することは必要だが、直前ではない。また、高齢者は気温差で血圧の変動が激しくなるので、冬は脱衣所と浴室は暖めておく。
3.× 浴槽に入っている間は高齢者の血圧の変動、溺水の防止など見守る必要がある。更衣の準備は入浴援助の前段階で済ませておく。
4.× 入浴前の血圧、体温、脈拍など身体状態の観察は看護師の役割である。

正解…1

【過去の類似問題】

★第103回午前問題90:Aさん(85歳、女性)は、1人で暮らしており、高血圧症がある。物忘れがあり、要支援2の認定を受け、通所介護と訪問看護を利用している。Aさんの長女は他県に住んでいる。
Aさんの健康状態を維持するために訪問看護師が行う支援で適切なのはどれか。2つ選べ。
1.服薬管理の支援を行う。
2.水分の摂取状況を把握する。
3.入浴は控えるよう助言する。
4.Aさんの長女に同居を勧める。
5.1人で買い物に行かないように助言する。

解答
1. ○ 高血圧症では服薬管理が重要である。物忘れもあることから支援が必要である。
2. ○ 高血圧症患者が脱水になると、血栓ができやすくなり、脳梗塞や心筋梗塞のリスクが高まるため、水分の摂取状況を把握し、必要な場合は援助する。

3. × 1人暮らし、高血圧症のAさんにとって入浴は事故や体調不良の危険がある。入浴を控えさせるのではなく、入浴環境(浴室と脱衣所の気温差など)の助言をし、また訪問看護の際に入浴介助を行うなどを検討する。
4. × 療養者の家族の生活をなるべく変更せず、看護対象者の健康維持がはかれるように訪問看護が行われる。
5. × 健康寿命の延伸を図るためにも、買い物など日常生活は今までどおり行えるよう援助する方法を考える。

正解…1と2
★第103回午前問題 16(必修): 冬期の入浴の援助で適切なのはどれか。
1.食後30分以内の入浴を促す。
2.脱衣室の室温は22~26℃に調節する。
3.浴槽の湯を43~44℃に調節する。
4.浴槽の湯に30分以上入る。

解答
1. × 食後30分以内では、入浴により全身の血流が良くなるため、消化器に集まるべき血液が減少して消化不良を起こす。
2. ○ 脱衣室の室温を22~26℃に調節しておくと、浴室との温度差が小さくなるため、寒暖差による血圧の上昇が避けられる。
3. × 
4. × 

湯温は41℃以下、浸かる時間は10分が目安とされている。(消費者庁「安全な入浴の注意点」)。

正解…2

【106回国試〔例1〕の特徴】

過去問の第103回午前問題90では年齢、高血圧症、物忘れ、第103回午前問題 16(必修)では冬季の入浴の援助と、それぞれ条件が指定されていますが、第106回午前問題68では、「在宅で訪問看護師が行う要介護者の入浴に関する援助」という感じでやや漠然とした質問となっています。正解肢以外の選択肢の文言はそのままでは出題者が何を聞きたいのか、何を否定して欲しいのかがわかりにくくなっていますね。「浴室の換気をすると室温はどうなるか」「直前に換気を行うのは援助の流れに支障はないのか」「更衣の準備を入っている間にやると効率が良さそうだが、それで看護師の役割を遂行できているのか」「入浴者の身体的健康は家族も見るべきだが、専門家が専門的な手技によって確認するべきではないのか」。そういった現場での判断基準を解く側に理解してもらいたいのだと思います。

もうひとつ、例を見てみましょう。

【例2】

☆第106回午前問題69:Aさん(65歳、女性)は、夫と実父との3人暮らしである。脊柱管狭窄症の術後、地域包括ケア病棟に入院中である。退院後は自宅に戻り室内で車椅子を利用する予定である。Aさんの障害高齢者の日常生活自立度判定基準はB-1である。
看護師による家族への指導で最も適切なのはどれか。
1.家族の生活習慣を中心に屋内環境を整備する。
2.夜間の車椅子によるトイレへの移動は制限する。
3.退院後の生活の課題に応じて福祉用具を選定する。
4.ベッドから車椅子への移動介助にリフトの導入を勧める。

解答
1.× 家族の生活習慣の保持も必要であるが、まずは療養者Aさんの生活習慣を考慮する。
2.× 障害高齢者の日常生活自立度判定基準B-1は「座位を保つ・車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う」であるので、夜間ということを考慮しなければならないが、制限する前に対応を検討する。

3.○ Aさんの術後の状況を観察し、日常生活で使用する福祉用具について助言する。
4.× Aさんの自立度ではベッドから車椅子への移乗は可能であると考えられる。

正解…3

【過去の類似問題】

★第101回午前問題45:在宅看護の原則として正しいのはどれか。
1.療養者の自己決定を尊重する。
2.日常のケアは看護師が中心に行う。
3.居室の環境整備は医療者の意向を優先する。
4.介護保険の導入は介護支援専門員が決定する。

解答
1.○ 在宅看護に限らず、看護における大原則である。
2.× 日常のケアは家族が中心となる。看護師は家族にケアの方法を指導し、相談などに応じる。
3.× 居室の環境整備は、本人と家族の意向が優先される。
4.× 介護保険の導入の決定は本人と家族である。

正解…1

【過去の類似問題】

★第103回午前問題72:Aさん(75歳、男性)は、脳梗塞後遺症による右半身不全麻痺がある。妻と2人で暮らしている。Aさんは要介護3で、訪問介護と通所介護のサービスを利用している。今回、Aさんは誤嚥性肺炎で入院し、退院後に訪問看護が導入された。
訪問看護師と介護支援専門員が連携して行う内容で優先度が高いのはどれか。
1.住宅改修の検討
2.Aさんの妻の介護負担の把握
3.肺炎予防に必要なケアの提供
4.訪問介護による生活援助内容の確認

解答
1.×
2.×

3.○
4.×
1~4の選択肢はどれもAさんにとって必要な内容だと考えられるが、選択肢1、2、4はどちらかというと介護支援専門員の役割と考えられる。「訪問看護師と介護支援専門員が連携して行う」と設問に条件が付いているため、選択肢3の「肺炎予防に必要なケアの提供」を両者が連携して取り組む必要がある。

正解…3

【106回国試〔例2〕の特徴】

第106回午前問題69では、病棟看護師の退院指導の内容としてはかなり具体的で、「地域包括ケア病棟」ならではの選択肢内容だと思います。これらの指導内容の前提として、社会資源の知識が必須であることは自明のことですね。

【107回国試に向けた「在宅看護論」の学習ポイント】

「在宅療養=本人と家族の希望が最優先」というスタンスの問題が過去問では多かったのですが、最近は本人と家族の希望を叶えるための社会保障制度に関する知識は絶対条件となっています。その上で、基本的な看護対応、解剖生理の知識、高齢者の体調変化の特徴が問われますので、きちんと押さえておきましょう。

次回「在宅看護論」パート2では、新出題基準に照らした「在宅看護論」新傾向の問題をみてみましょう。